Adenom prostata non-invaziv variante

Preturile afişate pe site sunt cele standard. În funcţie de gradul profesional şi experienţa fiecărui medic, de situaţia medicală concretă a pacientului şi de politica comercială companiei, acestea pot varia şi, Proiectul îşi propune 2 obiective majore: i) să investigheze posibila asociere între anumite variante genice (polimorfisme mononucleotide) şi riscul de apariţie şi progresie a acestor neoplazii şi ii) să descifreze o parte din căile de modulare ale mecanismelor autofagiei prin studierea pattern-ului de expresie a genelor implicate. DIAGNOSTICUL NON-INVAZIV AL CANCERULUI UROVEZICAL. MARKERI TUMORALI. DEFINIŢII. Prin marker se întelege o entitate care identifica sau care este utilizata pentru identificare; determinant. Marker de suprafata celulara reprezinta un determinant antigenic care se gaseste la suprafata unui anumit tip specific de celula.

PROSTATA – Prostata este o gland anex a aparatului genital masculin, cu stuctur glandular, fiind strbatut de uretra prostatic. – Prostata se mparte n mai multe zone: zona periferic (70% din prostat), zona central (25%), zona tranziional (%), zona glandular periuretral. Fig. 4 – Prostata 9 Hiperplazia benign de prostat se dezvolt preponderent din zona tranziional a prostatei, pe cnd cancerele de prostat se,

Adenom prostata non-invaziv variante

Adenom prostata non-invaziv variante
Examinarea ecograc are utilizri multiple n evaluarea pacienilor cu insucien renal cronic, tratat prin transplant renal. Coninutul chisturilor poate avea aspectul asemntor cu al urinei, dup cum poate fi hematie sau purulent Adenom prostata non-invaziv variante cnd BPRAD este complicat. Epididimita TBC e adesea cronic, caudal, fistulizeaz posterior sau global mbrcnd aspectul n n coif de casc; exist i forma acut, caracterizat de leziuni orhiepididimare zgomotoase, inflamatorii: febr, dureri violente locale, tumefacie orhiepididimar i scrotal cu revrsat lichidian n cavitatea vaginal. Prezena cheagurilor indic o amploare mai mare a sngerrii i asociaz o probabilitate crescut de identificare a unei afeciuni urologice majore tumor urotelial. Se poate reda aceast evoluie spunnd c bacilul Koch „coboar pe cursul urinii i urc pe cursul spermei”.

Invers, este admis faptul c o cistit cronic banal favorizeaz apariia metaplaziei epidermoide i glandulare ale vezicii i deci implicit a cancerului epidermoid vezical i a cancerului glandular. Prezena necrozelor tisulare Adenom prostata non-invaziv variante abcesului o ecostruc.
La tueul rectal (T.R.) prostata este mrit n volum, foarte dureroas. Pot apare i sub alte forme clinice: forme pseudo-gripale, fr semne urinare (rolul tueului rectal la cei cu febr inexplicabil); forme decalate: ncepe pseudo-gripal i se continu cu semne urinare numai dup 1 – 2 zile; forme cu predominana semnelor urinare; Complicaiile imediate i precoce pot fi: 1. Forma vezicii urinare poate avea numeroase variaii. Ascita limitat la nivelul abdomenului inferior poate confundat cu o vezic urinar plin. Aceasta impreun cu prostata de aspect normal, trapezoidal i cu rectul dau aspectul tipic n cocard. Mas rotund.

Patologie hepatic la copil. Este o procedura medicala care permite tratarea intr-un mod non-invaziv al tumorilor benigne si maligne. Tehnica mai este cunoscuta si sub denumirea de radioterapie sterotactica (SRT) atunci cand este utilizata in tratarea leziunilor de la nivelul creierului si radioterapie stereotactica corp (SBRT) atunci cand este folosita pentru tratarea leziunilor din organism. adenom de prostată enurezis nocturn Tulburări ale sistemului endocrin: hipo/hipertiroidism tulburări de creştere la copii tulburări ale ciclului menstrual sindrom premenstrual tulburări de menopauză noduli mamari prostatita.adonisfarm.routic Bowen Carmen

protocol clinic – Adenom de Prostata

CarteUrologie-practica-finalpdf
Piuria poate avea macroscopic mai multe aspecte: urin cu luciu pierdut, urin tulbure semitransparentAdenom prostata non-invaziv variante lactescent urin opacurin cremoas cu aspect de mul, grunji sau cazeum. Ulterior există o scădere diastolică treptată, dar cu un flux persistent în diastolă. O solutie de antigen este apoi adaugata si are loc o perioada de incubatie pentru a permite legarea antigenului. Displazia bromuscular este mai frecvent ntlnit la pacienii tineri de sex feminin i afecteaz de regul artera renal n treimea medie. Cnd sunt prezente veziculele fiice, are aspect de imagini hipoecogene regulate ntr-o mas transonic; Explorarea cu izotopi radioactivi arat existena unor zone lacunare intrarenale. Lucrarea de fa prezint aspectele ecograce Adenom prostata non-invaziv variante n cazul traumatismelor abdominale n general i a celor hepatice n particular.

Ecografia transuretrală endovezicală se efectuează prin cistoscopie cu transductor rotativ şi necesită manopere şi pregătire complexă, fiind efectuată doar de urologi în sala de cistoscopie. Capatina, M.

În cazul în care CPA nu functioneaza bine, cunoscut fiind faptul ca, în general celulele tumorale sunt ineficiente în prezentarea antigenelor, acestea din urma, pot fi prelucrate pentru a exprima complexul major de histocompatibilitate MHC de clasa I sau molecule co-stimulatoare care sa secrete citokine pentru a deveni CPA eficiente. Aceste strategii si altele sunt evaluate extensiv pentru îmbunatatirea prezentarii antigenelor tumorale. În paralel cu aceste directii de dezvoltare anti-cancer, un nou domeniu – genomica este în dezvoltare si promite sa fie o metoda majora de explorare a modelelor de expresie a cancerului si a genelor normale.
Aplicarea tehnologiei ‘ microarray ‘ în cancer aduce informatii importante legate de diagnostic, monitorizarea terapeutica si prognostic.

O a doua concluzie care se desprinde este ca analizele genetice ale celulelor si tesuturilor la scara larga care produc profilul genetic al cazului respectiv de cancer pot fi corelate cu progresia si evolutia acestuia revolutionând gândirea si practica diagnosticului, a terapiilor anti-cancer tintite si sa nu uitam, individualizate. Exista speranta ca analiza ADN, ARN si a proteinelor în sistemul ‘ microarray ‘ va dezvalui de timpuriu procesul de transformare maligna si va redefini abordarea terapeutica a cancerului. Scopul cel mai important al imunoterapiei cancerului este de a manevra într-o astfel de maniera sistemul imun încat sa distruga celulele proliferative maligne.
Identificarea antigenelor tumorale exprimate de catre celulele canceroase a generat un mare entuziasm cu privire la potentialul succes al imunoterapiei. Lista antigenelor asociate tumorilor care sunt recunoscute de catre celulele T umane a crescut rapid în ultimii ani, relevând o multitudine de mecanisme moleculare prin care sunt exprimate aceste proteine si peptidele lor antigenice.

Majoritatea antigenelor tumorale pot fi categorisite ca antigene dezvoltate controlat, antigene de diferentiere, produse ale genelor mutante, produse ale genelor supraexprimate, produse ale genelor normale subglicozilate si a antigenelor virale. Tabelul 1 Antigene tumorale umane reprezentative. Restrictia MHC. Peptid antigenic. Comune, dezvoltate controlat. Antigenele tumorale comune sunt un grup de gene care sunt exprimate în frecvente variate la nivelul unor tumori cu diferite tipuri histologice, dar nu si la nivelul tesuturilor adulte, normale. Toate subfamiliile cunoscute ale acestor gene se situeaza la nivelul cromozomului X.
Expresia lor este gasita în multe tipuri de tumori, incluzând melanomul, mielomul multiplu si în carcinoamele de plamân, cap si gât, tractul gastrointestinal, prostata, ovarul si sânul van den Eynde, Deoarece majoritatea membrilor acestei familii sunt, în mod normal, exprimati la nivelul celulelor germinale testiculare, produsele acestor gene mai sunt denumite si antigene ale cancerului testicular.

Prin urmare, antigenele cancerului testicular nu sunt prezentate sistemului imun si astfel, sunt, strict antigene tumorale specifice.
NY-ESO-1 este antigenul cel mai bine caracterizat al grupului. Acest antigen a fost descoperit într-o baza de date cADN generata de la un pacient cu cancer esofagian si este, în mod normal exprimat numai la nivelul testicolului si ovarului. Expresia aberanta a acestei gene a fost gasita în melanom, în cancerul de sân, de esofag si în cancerul pulmonar cu celule mici Chen, Markeri ectopici.
Exista dovezi ca acest antigen poate induce simultan atât raspunsul anti-tumoral mediat celular cât si raspunsul umoral la pacienti cu melanom si la pacienti cu carcinom esofagian Jager, NY-ESO-1 este cel mai imunogenic antigen al cancerului testicular izolat pâna în prezent.

Un numar de clone de limfocite T citotoxice LTC izolate de la pacienti cu melanom, s-a observat ca recunosc melanocitele normale ca si celulele canceroase. Ţintele antigenice ale acestor LTC sunt derivate din genele diferentiate din melanocite, care, în mod normal, sunt exprimate ca parte a programului de dezvoltare genetica a melanocitelor. Au fost descrise multiple peptide care sunt derivate din produsul genic al tirozinazei, o enzima implicata în biosinteza melaninei Wolfel, Antigenele de diferentiere au fost identificate ca tinte pentru LTC si în alte boli.
Antigenul specific prostatic este o glicoproteina exprimata la nivelul epiteliului prostatic normal si în majoritatea cancerelor prostatei.

Au fost identificate doua peptide antigenice specifice prostatice care se leaga de HLA A2, care sunt capabile sa stimuleze specific activitatea LTC din cadrul întregii populatii de limfocite HLA potrivite ale donatorilor de sange Correale, Antigenul de membrana specific prostatic, o a doua categorie de proteine exprimate în epiteliul prostatic normal si malign este gasit în concentratie mare în serul pacientilor cu cancer de prostata avansat, refractar hormonal. De asemeni, a fost identificat un peptid sintetic antigenic specific prostatic care se leaga de HLA-A2.
Acest peptid, când este încarcat la nivelul celulelor dendritice autologe, poate activa, în vitro, celulele T ale pacientilor cu cancer de prostata Tjoa, Instabilitatea genetica este caracteristica cancerului. Modificari ale structurii genetice, cum sunt mutatiile punctiforme sau translocatiile, duc la expresia alterata a unei proteine care are potentialul de a fi recunoscuta ca straina de catre sistemul imun.
Sistemul imun este tolerant fata de proteinele native, dar fata de proteinele rezultate ca urmare a unor mutatii este frecvent imunogenic.

In completare, unele dintre aceste mutatii pot contribui la fenotipul malign. Astfel, antigenele provenind din astfel de proteine mutante este foarte probabil sa fie specifice tumorale. LTC autologe specifice tumorale au fost utilizate sa identifice câteva antigene tumorale generate prin mutatii la nivelul genelor normale. Antigene tumorale derivate din proteine mutante au fost identificate la pacientii cu carcinom celular renal si la cei cu carcinom de vezica urinara. Acestea cuprind o mutatie punctiforma la nivelul domeniului 2 al HLA-A2, ducând la expresia unei molecule care este recunoscuta de catre clonele autologe de LTC provenind de la un pacient cu carcinom celular renal Brandel, KIAA este o proteina exprimata ubicuitar, cu functie necunoscuta.
O alta problema delicata este faptul ca s-a constatat ca antigenele tumorale deriva din gene care nu prezinta mutatii la nivelul lor, dar care sunt supraexprimate în tumori în comparatie cu tesuturile normale.

Desi aceste antigene nu sunt strict specifice tumorale exista o evidenta clara ca nivelul de exprimare este necesar pentru o prezentare eficienta catre celulele T. În completare, LTC care apar împotriva acestor antigene par sa lizeze celulele tumorale în mod specific. Mutatii la nivelul genei tumorale supresoare p53 sunt comune în cancer, si multe astfel de mutatii au ca rezultat supraexprimarea produsului genic p Doua gene care sunt supraexprimate în leucemii poseda epitopi care sunt specific recunoscuti de catre LTC produse de la indivizi normali prin ‘ priming ‘ in vitro.
Astfel, gena tumorii Wilms WT1 este supraexprimata în celulele leucemiei acute, indiferent de subtip, si în celulele din leucemia mieloida cronica aflate în criza blastica. Gena MUC-1 codifica mucina epiteliala glandulara, pentru prima data descoperita în laptele uman. De asemeni, este exprimat în adenocarcinoamele epiteliale de colon, prostata, plamân si în mielomul multiplu. MUC-1 este o proteina transmembranara care contine o portiune extinsa extracelulara compusa din multiple fragmente repetitive în secventa de 20 de aminoacizi.

Produsul genic MUC-1 este bogat în serina, threonina si prolina si contine un grad înalt de carbohidrat O-legat.
În celulele tumorale, un peptid de 9 aminacizi immunodominant din interiorul frafmentului repetitiv mer duplicat ramâne nemascat datorita glicozilarii alterate generand o tinta imunologica Taylor, Ipoteza este ca epitopul MUC-1 se poate lega de receptorul celulei T pe care îl activeaza în absenta procesarii si prezentarii MHC datorita structurii înalt repetitive si multivalente. Raspunsuri imune umorale împotriva aceluiasi epitop imunodominant fragment repetitiv, au fost, de asemeni, descrise Kotera, Virusul uman papiloma tipul 16 HPV 16 este asociat cu dezvoltarea carcinomului cervical si oncogenele produse de HPV, E6 si E7 sunt constitutiv exprimate în toate carcinoamele cervicale.
Peptidele derivate din oncoproteina E7, au fost utilizate pentru a genera limfocite T citotoxice de la donatori normali sanatosi si aceste limfocite au fost capabile sa lizeze o linie celulara de carcinom cervical, continand HPV E7.

Deoarece aceste peptide sunt derivate din produse virale, ele sunt cu adevarat specifice tumorale la pacienti cu carcinom cervical si reprezinta o tinta atragatoare pentru abordari imunoterapeutice. Pe masura ce numarul de antigene tumorale continua sa creasca, noi detalii legate de expresia genica si detalii legate de modalitatea de exprimare a antigenelor tumorale, au fost elaborate. Au fost descoperite noi mecanisme de reglare a expresiei antigenice.
RU2AS este exprimat într-o proportie mare de tumori de diferite subtipuri histologice, dar este absent în marea majoritate a tesuturilor normale. Expresia sa, a fost detectata în testicol, rinichi, vezica urinara si ficat. Aceste rezultate, evidentiaza faptul ca anumite antigene tumorale nu pot fi precise de la prima secventa a genei codificatoare. Recent, a devenit foarte clar, faptul ca mecanismele procesarii si prezentarii antigenelor, poate varia în concordanta cu influenta citokinelor de la nivelul celulelor prezentatoare de antigen si acest fapt poate avea impact pe generarea antigenelor tumorale.

Cand o celula prezentatoare de antigen este expusa la gama interferon, anumite subunitati catalitice ale proteasom-ului , sunt alterate, conducând la o mai eficienta procesare a unui numar de peptide antigenice. Aceste asa-numite imunoproteasoame au fost traditional considerate a fi superioare proteasoamelor standard pentru procesarea antigenica. Ca urmare, un numar de peptide antigenice, care sunt eficient produse de catre proteasoamele standard si care nu sunt produse de toate imunoproteasoamele au fost identificate.
Aceste peptide nu sunt efectiv prezentate în conditiile unui mediu cu o concentratie mare de gama interferon. In acest sens, stimularea imunoproteasoamelor de catre celulele tumorale poate fi considerat un mecanism de scapare imuna. Ultimii 5 ani, au fost martorii identificarii unui numar enorm de antigene tumorale recunoscute de catre LTC umane.
Aceste antigene sunt produse de o varietate mare de mecanisme moleculare si au fost identificate în multe tipuri de tumori.

Descoperirea acestora a dus la o multitudine de programe de evaluare a rolului imunoterapiei active specifice pentru tratamentul unei mari varietati de cancere umane. Celulele T sunt capabile sa recunoasca o varietate de antigene tumorale incluzând antigene normale proprii si antigene mutante, ca si antigene provenite din transcriptia genelor alterate sau aberante. Se spera ca în viitorul apropiat sa se reuseasca mai buna întelegere a mecanismelor de imunitate anti-tumorala mediate de celulele T, cu concomitenta dezvoltare a unor strategii îmbunatatite de imunoterapie a cancerului. Scopul tuturor formelor de vaccinare este de a induce si a mentine o imunitate eficienta antigen specifica.
Desi vaccinarea a fost aplicata cu o eficienta considerabila în prevenirea bolilor infectioase, în cazul tumorilor, strategia de vacinare mai are foarte multe aspecte de pus la punct. Este foarte bine cunoscut faptul ca tumorile pot stimula raspunsuri imune la nivelul organismelor gazda.

Infiltratele inflamatorii de la locul maselor tumorale, si proliferarea limfocitelor în nodulii limfatici de drenaj, sugereaza imunogenicitatea tumorala. Celulele efectoare imune incluzând limfocitele T, celulele natural ucigase NK , celulele polimorfonucleare neutrofile, macrofagele si celulele dendritice au fost identificate în infiltratele tumorale. Raspunsul imun umoral fata de tumori, este de asemeni, detectabil si anticorpi specifici fata de antigenele exprimate la nivelul celulelor tumorale au fost identificati în câteva modele tumorale.
Acesti anticorpi tumorali specifici au fost produsi fie prin imunizare activa sau prin administrare pasiva, ca în cazul imunoterapiei normale. Acestia pot media liza tintelor tumorale în modele murine si în anumite tumori umane Jayakar, Limfocitele T, inclusiv limfocitele T citotoxice sunt componente extrem de importante ale raspunsului imun fata de tumori. Raspunsul limfocitelor T citotoxice este suficient pentru a proteja împotriva tumorilor si poate elimina chiar si cancerele produse si intretinute de la nivelul modelelor tumorale murine si la oameni.

Inducerea unui raspuns puternic, antigen specific al limfocitelor T citotoxice, este scopul tuturor strategiilor de vaccinare în cancer.
Pecorino, Exista totusi si anumite limite în capacitatea imunitatii mediate de limfocitele T citotoxice în vederea completarii eliminarii totale a diferitelor tipuri de cancer, aspecte cum sunt : existenta sau selectia complexului major de histocompatibilitate MHC de clasa I – absent la nivelul celulelor tumorale si problema accesului limfocitelor T citotoxice catre tintele maligne în cazul cancerelor larg raspândite metastazate la nivelul organismelor gazda. Cu toate acestea, se anticipeaza ca stimularea raspunsului limfocitelor T citotoxice indus de catre vaccinare, va fi capabil sa previna dezvoltarea tumorilor la indivizii succeptibili si implicit prin aceasta terapie sa se reduca masa tumorala si în anumite cazuri chiar sa fie eliminata.
Raspunsul limfocitelor T citototoxice, prezinta mai multe aspecte demne de mentionat. În primul rând, antigenele tumorale trebuie recunoscute si identificate de limfocitele T citotoxice.

Recent s-au facut mari progrese în definirea peptidelor recunoscute de catre limfocitele T citotoxice specifice tumorale. Antigenele tumorale recunoscute de catre limfocitele T citotoxice includ antigene de diferentiere antigenul carcinoembrionic – CEA, antigenul specific prostatic – PSA , antigene care codifica oncogene p53, p21, Ras , antigene derivate viral retrovirusuri, virusul papilloma mucine epiteliale polimorfe si antigene tumorale specifice unice derivate din mutatii punctiforme sau translocatii Jayakar, În al doilea rând, chiar dupa recunoasterea si identificarea antigenelor tumorale, raspunsul limfocitelor T citotoxice fata de aceste tinte, a fost problematic.
Prezentarea antigenelor într-o maniera care sa induca un raspuns eficient, pune serioase probleme, iar receptorii limfocitelor T citotoxice trebuie sa recunoasca un ligand care contine atât moleculele MHC de clasa I autohtone, si peptidul antigenic derivat din sinteza endogena proteica tumorala.

De asemeni, sunt deosebit de complexe si interactiunile cu factorii co-stimulatori, rezultati din interactiunile cu celulele prezentatoare de antigen specializate.
Prezentarea peptidelor antigenice pe calea restrictiva MHC de clasa I se refera la peptidele derivate din proteine sintetizate în celula tinta. Pentru a patrunde în calea de procesare a MHC de clasa I, proteinele sintetizate endogen, parcurg în primul rând, un proces de degradare proteolitica la nivelul citosolului în proteosomi. Fragmentele peptidice rezultate sunt transportate la nivelul reticulului endoplasmic RE de catre de un transportor la nivelul transportorilor procesatori de antigene TAP. La nivelul RE se formeaza o molecula complexa care consista dintr-un peptid un lant greu de MHC de clasa I si beta 2 microglobulina.
Aceasta molecula este ancorata la suprafata celulara de catre lantul greu care este recunoscut de catre receptorii antigenici de pe LTC. Prin aceasta modalitate, calea MHC de clasa I furnizeaza o continua prezentare a tuturor genelor celulare exprimate catre sistemul imun.

Când o celula prezinta peptide care sunt straine, cum sunt cele produse în timpul sau dupa o infectie virala, sau în timpul transformarii neoplazice celulele LTC recunosc si elimina celulele anormale. Ca o consecinta a acestei cai endogene de prezentare a proteinelor, antigenele introduse în fluidele extracelulare, vor accesa foarte rar, din nou citosolul celulelor si sunt astfel excluse din calea MHC de clasa I. Aceasta excludere, are urmatorul efect avantajos prin facilitarea distructiei selective a celulelor cu defect de catre LTC pe când celulele sanatoase, care au fost, totusi, expuse la antigene straine, sunt protejate.
Aceasta segregare a antigenelor autogene fata de antigenele exogene produce o bariera semnificativa în calea vaccinarii care este gandita sa induca un raspuns anti-tumoral al LTC, deoarece antigenele asociate tumorilor administrate exogen, nu vor putea patrunde, din motivele amintite anterior, la nivelul caii MHC de clasa I Jayakar, Acestea recunosc calea prezentatoare de antigen care exista numai la nivelul celulelor prezentatoare de antigene specializate.

Celulele T helper contribuie în acest fel la mentinerea raspunsurilor imune antigen specifice în mod direct si indirect. Scopul vacinarii în cancer, este, prin urmare, de a elibera antigenele tumorale adecvate la nivelul unor celule prezentatoare de antigene specializate, localizate sau capabile de a migra la nivelul tesuturilor limfoide Jayakar, Aceste aspecte ilustreaza încercarile si problemele delicate ale conceperi unui vaccin terapeutic în cancer. Ca o variatie a abordarii celulelor prezentatoare de antigene tumorale, genele care codifica antigenele straine pot fi introsuse în celulele tumorale pentru a le face pe acestea si mai imunogenice.
Se spera în acest fel ca raspunsul imun fata de genele straine sa rezulte într-o cross-imunizare concomitenta fata de antigenele tumorale de la nivelul masei tumorale care nu a fost transfectata Jayakar, Sunt câteva exemple de cross-imunizare în cadrul modelelor animalelor de experienta.

Molecula MHC de clasa I alogenica, când este transfectata în celulele tumorale, in vivo, s-a demonstrat ca produce un raspuns al gazdei împotriva moleculei HLA straine, dar si fata de celulele tumorale. Studii clinice care folosesc aceste modificari, contin aceste aspecte în protocolul lor si sunt în derulare Jayakar, Recent s-a acordat o atentie deosebita vaccinurilor ADN în special în contextul imunizarii antivirale Imunizarea ADN s-a observat, ca are ca rezultat atât imunitatea mediata umoral cât si celular si prezinta proprietati adjuvante cand motivele CpG imunostimulatoare sunt codificate la nivelul secventelor nucleotidice.
Vaccinarea ADN are cateva avantaje potentiale fata de vaccinarea conventionala. Vaccinarea ADN are ca rezultat expresia de antigene în forma lor nativa.

Aceasta expresie proteica este o sursa continua de antigene native care sunt apoi procesate, prezentate si recunoscute de catre sistemul imun al gazdei fara a mai fi nevoie de imunizari repetate. În completare, amestecuri de gene continând antigene multiple ce codifica ADN si gene citokine ar putea fi administrate în formularea vaccinului. Mai mult, vaccinurile bazate pe constructii ADN ar putea fi, în mod real produse, transportate si stocate mult mai usor decât cele conventionale. ADN poate fi folosit pentru activarea imuna prin patru modalitati principale: inserare directa si transfectie cu ADN, fuziune membranara a ADN încapsulat în liposom, aderarea ADN la un transportor pe substrat solid la nivelul tesuturilor si infectia si transductia ADN folosind particule virale.
Vectorii virali care au fost utilizati pentru a elibera antigene tumorale si a induce imunitate anti- tumorala, in vivo, include virusul vaccinei, retrovirusuri, adenovirusuri si virusul variolei.

Prin întelegerea imunobiologiei cancerului, se reuseste pas cu pas, dezvoltarea unui numar variat si adecvat de vaccinuri anti-tumorale si se pun bazele unor strategii de vaccinare in diferite tipuri de cancere.
Cu siguranta, sunt foarte multe aspecte, legate de tipul cancerului, modelul immunologic al cancerului, momentul aplicarii vaccinului terapeutic, stadiul si gradul de disemninare al cancerului la nivelul organismului gazda în momentul aplicarii vaccinului terapeutic, toate acestea ducând la succesul sau insuccesul acestui gen de tratament antineoplazic. Imunoterapia a dobândit o cosiderabila acceptare în ultimii ani. O serie de agenti biologici au devenit disponibili pentru tratamentul bolilor genetice, a imunodeficientelor dobândite si a cancerului.
Agentii biologici sunt disponibili fie în forma naturala, fie în forma recombinanta si prezinta actiuni imunomodulatoare potente. Când sunt administrate sistematic în doze înalte, ei induc toxicitati puternice. Ca urmare, doza maxima tolerata pentru un agent biologic dat, nu este, în mod necesar doza care produce si efectele terapeutice dorite.

De fapt, dozele scazute ale agentilor biologici pot avea un efect terapeutic chiar nesperat de mare în comparatie cu dozele înalte si fara sa aiba efecte toxice acompaniatoare.
Aceasta observatie sugereaza ca dozele de lucru ale agentilor biologici trebuie ajustate cu întelepciune pentru a optimiza beneficiul lor terapeutic si pentru a limita toxicitatea acestora. Dintre agentii biologici disponibili pentru diferite tipuri de imunoterapii prezentam urmatoarele categorii: Rationamentul pentru utilizarea terapeutica a acestor agenti este capacitatea lor de a stimula sistemul imun înnascut sau adaptativ pentru a controla boala. Selectia agentilor biologici în scop terapeutic este precedata de experimente extensive in vitro si in vivo pe animale de experienta si apoi de studii clinice detaliate care sa demonstreze realmente eficacitatea si siguranta acestora.

De exemplu, dupa multe experimente si studii clinice, s-a constatat ca interleukina 2 IL-2 , o citokina aprobata pentru tratamentul carcinomului renal si melanomului are o mult mai redusa doza biologica optima pentru activarea celulelor T si NK decât pentru stimularea activitatii limfokinelor ucigase activate LAK Whiteside, Controlul de calitate QC , al analizelor imunologice, în particular al analizelor celulare este extrem de dificil. De aceea, laboratoarele care performeaza astfel de teste trebuie sa-si asigure un program de QC al tuturor masuratorilor imunologice pe care le efectueaza. Un astfel de program de control de calitate contine câteva componente: definirea procedurilor de operare standard, instruirea personalului, mentenanta aparaturii, revizuirea permanenta a QC si evaluari permanente ale controalelor de calitate externa.
Laboratoarele care lucreaza teste imunologice pentru studii clinice este nevoie sa-si implementeze propriul lor program QC pentru a asigura generarea de date acceptabile cât mai apropiate de realitatea pacientului.

Actualmente, nu exista un model de program de QC, dar laboratoarele sunt încurajate sa urmeze ghidurile de buna practica în laborator definite de catre grupuri de specialisti profesionisti din fiecare tara. Un aspect important al monitorizarii immune este documentarea oricarei modificari în evaluarea controalelor în strânsa legatura cu tratamentul aplicat. Acest lucru este posibil numai când masuratorile imunologice efectuate de-a lungul timpului sunt evaluate cu acuratete.
Astfel, fiecare analiza selectata pentru monitorizare trebuie sa fie serios controlata pentru variabilitate intra-analiza si inter-analiza. De asemeni, reproductibilitatea aceleasi analize folosite pentru pacienti individuali testati la diferite momente, trebuie sa fie asigurata variabilitatea biologica. Toate aceste aspecte necesita un efort considerabil al celor care lucreaza în laboratorul clinic.

Procesul de QC începe cu recoltarea probelor si procesarea acestora care trebuie astfel organizata în cât sa tina cont de schema de protocol si de timpul necesar lucrului efectiv, de elaborarea si interpretarea rezultatului, de timpul în care trebuie dat rezultatul, astfel încât acesta sa fie redactat înaintea urmatorului ciclu de terapie. Probele de sânge pentru monitorizarile imunologice este bine sa fie procesate în cursul diminetii pentru a evita variabilitatea diurna.
Desi monitorizarea imunologica este de obicei scrisa într-un protocol, cum este si timpul de ajungere a probelor la laborator, cu toate acestea momentul ajungerii probelor variaza dramatic. De aceea, laboratorul este obligat sa stabileasca o politica stricta de manipulare a probelor si de ajungere a probelor la laborator si sa documenteze orice probleme legate de recoltare, timpul de ajungere a probelor la laborator si alte probleme ce pot apare în timpul procesarii probelor. Procesarea trebuie sa fie uniforma si sa urmeze procedurile de operare standard care sunt disponibile în forma scrisa si care sunt periodic revizuite si reactualizate.

Datele obtinute de la probele control evaluate în paralel cu fiecare proba de pacient, ajuta la asigurarea validitatii rezultatelor pentru o anumita analiza dintr-o anumita zi.
Controlalele interne trebuie sa fie incluse în mod obligatoriu în toate testele de imunologie efectuate. Rezultatele performate sunt introduse în baza de date a calculatorului si în functie de numarul acestora, periodicitatea testarii si semnificatia clinica, se aplica diferite programe de analiza statistica. Programul de analiza statistica selectat depinde foarte mult de cum a fost gândit studiul clinic, de ipotezele introduse pentru testare, dar si de modificarile pre si post tratament aparute. Analiza statistica este importanta în a arata modificarea semnificativa a parametrilor urmariti cu impact asupra eficientei terapiei efectuate în studiul clinic respectiv.
Imunologul ar trebui sa joace un rol important în gândirea, executia si analiza studiilor clinice care include monitorizarea imunologica.

Multi clinicieni esueaza sa consulte sau sa includa imunologul în gandirea studiului clinic, asteptând numai sa utilizeze expertiza tehnica a acestuia. Multi clinicieni uita ca interpretarea datelor imunologice nu este niciodata directa si simpla si ca necesita o instruire speciala si o experienta considerabila. Pe de alta parte, imunologul, întelege foarte bine semnificatia agentului biologic care este în evaluare si poate sa ajute la gândirea evaluarii agentului biologic pe baza actiunii si fenomenelor imunologice pe care le declanseaza la nivelul organismului pacientului. Pe langa aceste aspecte, imunologul, se poate pronunta, fiind cel mai în masura de a alege testele imunologice adecvate pentru evaluarea agentului biologic respectiv.
Clinicianul poate fi cel mai bine informat lucrând apropiat, si în permanenta interactiune cu personalul laboratorului când are loc monitorizarea agentului terapeutic. O importanta egala ca si responsabilitate care îi revine imunologului este interpretarea rezultatelor si analiza datelor, statistica fiind de dorit sa se realizeze împreuna cu un statistician.

Este posibil ca foarte multe studii clinice sa nu-si atinga obiectivul tocmai din cauza lipsei de comunicare dintre membrii echipei de lucru, care îsi pune de obicei amprenta asupra rezultatelor, asupra interpretarii acestora în contextul clinic si asupra semnificatiei lor finale.
De aceea educarea diferitelor specialitati medicale pentru a conlucra împreuna trebuie efectuata înca din anii studentiei în timpul efectuarii lucrarilor de diploma, masterat si apoi de doctorat. Recent, foarte multe forte s-au concentrat în elaborarea unor metode capabile sa examineze profilul seturilor de gene si a sa exploreze informatiile purtate de secventele ADN finalizate în laboriosul proiect, genomul uman.
Aceste metode de biologie moleculara au dus la investigarea intensiva a alterarilor genetice care intervin în biologia cancerului. În prezent este posibil sa se performeze analize genetice la o scara initial inimaginabila, sa se poata evalua expresia sau variatiile la nivelul unui întins set de gene ale unui singur tip celular.

Aceasta abordare, creeaza un profil de expresie genetica care poate fi utilizat pentru validarea diferitelor ipoteze care intervin în patogeneza cancerului, corelate cu progresia bolii, fenotipul si raspunsul la terapia anti-cancer. Noul domeniu, cunoscut ca genomica, s-a dezvoltat si deja s-a compartimentat în doua discipline complementare: genomica structurala care reprezinta cartarea si organizarea genomurilor cum ar fi: genomul uman, anumite modele de organisme Caenorhabditis elegans sau patogeni organisme prokariotice ; genomica functionala a fost definita ca „un aspect experimental care foloseste genomica structurala din punct de vedere al informatiei pentru a vizualiza si întelege procesele biologice într-o maniera sistematica si complexa.
Venter, Eforturi intense se fac în prezent pentru a aduce aceste tehnologii în întâmpinarea nevoilor clinice.

Printre tehnologiile recent introduse în lucru, promitatoare sunt tehnologiile CHIP genice care dezvaluie expresia profilului cADN si detectia „single nucleotide polymorphism SNP ” polimorfismul unic al nucleotidului si proteomica mult mai variata si mai posibil de realizat.
Tehnologia cunoscuta ca analiza ” ADN microarray ” examineaza modele de expresie a genelor bazate pe comparatia mARN între doua sau mai multe conditii de etapa ale testului Celis, Aceasta tehnologie permite examinarea modificarilor cantitative în abundenta mARN ca raspuns la conditii manipulate in vitro sau ca raspuns la modificari masurate în celule amestecate si analizate ex vivo. Genele pot fi categorisite pe baza abundentei daca aceasta este stimulata, nemodificata sau inhibata în anumite conditii ale testului.
O masura semicantitativa poate fi asociata fiecarei gene sau familii de gene, dar valoarea respectiva este referentiala relativ la alti mARN aflati în lucru. Este posibil sa se evalueze sute si mii de gene simultan.

Un mare efort este directionat, actualmente pentru a cataloga o imensa colectie de gene inclusiv cele care sunt deja cunoscute ca si cele care nu au fost înca complet caracterizate. Marele avantaj a acestei tehnologi este utilizarea ei pentru caracterizarea unor noi modele de expresie genica. Principiul de baza al tehnologiei array este ca ARN-ul sau ADN-ul marcat obtinut din culturi de celule sau probe clinice, este hibridizat în solutie la suprafata microarray.
Dupa spalare minutioasa, modelul de hibridizare este scanat. Expresia unei gene este detectata pe CHIP si înregistrata de catre un aparat analitic sofisticat si stocata într-o baza date. În mod obisnuit microarray-ul este hibridizat fie cu cADN radioactiv sau fluorescent, creat prin revers transcriere din mARN. Chimia necesara pentru a performa aceste analize de înalta precizie continua sa se dezvolte.

Mult interes stiintific este acordat caracterizarii SNP si mutatiilor genice sperându-se într-o mai eficienta caracterizare si întelegere a bazei genetice a cancerului în ideea dezvoltarii unei abordari personalizate a screening-ului , prevenirii si interventiei terapeutice.
Studiul mutatiilor unor gene oncogene cum sunt RB si p53 par a fi de importanta în etiologia unor tipuri de cancer. Prin urmare, sisteme de screening ale genotipurilor la scara larga se impun pentru detectia timpurie si interventia terapeutica. Evaluarea de acuratete a riscului de a face cancer depinde de corecta determinare a prezentei variantelor genetice asociate cu fenotipul de risc si cu variantele informative bialelice cu nucleotide unice. Tehnologia genica CHIP poate rezolva aceste probleme si aspecte fiind capabila sa identifice cu rapiditate multiplele variante genetice într-o varietate imensa de gene.
Pentru cancer însa, o singura mutatie la nivelul unei singure gene este putin probabil a fi cauza în sine a transformarii neoplazice.

In cancer de obicei, sunt implicate mutatii concomitente într-o multitudine de gene si exista aproape întodeauna factori genetici si de mediu ca factori de risc asociati ai cancerului. Tehnologia microarray necesita metodologie de amplificare si trebuie avuta o grija deosebita pentru acest proces.
Pâna în prezent multe grupuri de lucru au raportat amplificarea de succes, de ordinul 10 4 pâna la 10 5 cu o înalta fidelitate pentru profilul genic Wang, Cu toate acestea, limitele amplificarii vor ramane o majora problema în viitorul apropiat. Cu atât mai mult pentru expresia genica care este bazata pe comparatia între modelele diferite de expresie genica. Protocoale stabilite pentru manevrarea probelor sunt extrem de importante pentru a minimaliza contaminarea. Aparitia de material strain fie de la un alt pacient fie de la cel care lucreaza poate genera foarte usor confuzii sau rezultate neadecvate. În concluzie, o mare sursa de erori exista la nivelul fazei preanalitice.

Combinarea datelor genetice cu noile tehnologii care sunt capabile sa analizeze rapid si eficient o cantitate mare de date, ne ajuta sa întelegem mai bine relatia cauzala dintre factorii genetici si cancer la o scara care nu a fost posibila pâna în prezent.
Este nevoie de existenta unor echipe de lucru complexe formate din clinicieni, cercetatori, personalul care performeaza testele de biologie moleculara, astfel încat informatiile din toate sectoarele sa formeze un tot care sa reflecte cât de mult posibil realitatea patologiei careia i se adreseaza. Oncogenele sau genele care produc cancerul sunt derivate din protooncogene ce sunt gene care stimuleaza cresterea normala si diferentierea celulara.

Oncogenele codifica proteine numite oncoproteine care se aseamana cu produsele normale ale protooncogenelor Jemal, cu exceptia faptului ca oncoproteinele sunt rezultate ale unor elemente de control importante si producerea acestora în celulele transformate nu este dependenta de factori de crestere sau alte semnale externe Sakr, Exista doua tipuri majore de modificari la nivelul genelor oncogene care induc semnale stimulatoare ale cresterii si diferentierii celulare.
Iata doua mecanisme prin care protooncogenele pot fi transformate în oncogene: Termenul de gene supresoare ale cancerului nu este foarte adecvat, deoarece, functia fiziologica a acestor gene este de a controla cresterea celulara si nu de a preveni formarea tumorilor. Deoarece, pierderea acestor gene este un eveniment cheie în multe, posibil în toate, tumorile umane, numele de gene tumorale supresoare persista. Cancerul, se dezvolta în general cînd celula devine homozigota pentru alela mutanta sau altfel spus, pierderea heterozigozitatii are loc pentru gena normala.

O anumita oncogena este asociata cu cancer când ambele copii normale sunt pierdute în acest caz gena numindu-se gena recesiva de cancer.
Studiul oncogenelor si a genelor supresoare ale cancerului , a dus la conceptul de carcinogeneza în mai multe trepte multisteps , astfel, o anumita oncogena face ca celulele sa secrete factori de crestere si totodata face ca celulele sa creasca fara ancorarea la substratul normal. Fiecare tip de cancer uman care a fost evaluat si analizat arata alterari genetice multiple care implica activarea mai multor oncogene si pierderea a doua sau a mai multor gene supresoare tumorale. Fiecare din aceste alterari reprezinta o treapta cruciala în progresia unei celule normale catre o celula tumorala maligna. Secventa moleculara se coreleaza cu procesul de trecere de la adenom la carcinom: epiteliul normal, epiteliul hiperpoliferativ, adenom timpuriu, adenom intermediar, adenom tardiv, carcinom.

Cele mai frecvente modificari genetice care activeaza genele oncogene sunt: 1. În completare cromozomii întregi pot fi dobânditi sau dimpotriva, pierduti Cotran, Istoria naturala a celor mai multe tumori maligne, poate fi împartita în patru faze: Formarea unei mase tumorale prin expansiunea clonala a unei celule transformata este un proces complex care este influentat de multi factori. Unele, cum sunt timpul de dublare a numarului de celule tumorale, reprezinta factori intrinseci care tin de tumora în sine, pe când alti factori, cum sunt angiogeneza , reprezinta raspunsul gazdei fata de stimularea celulelor tumorale si produsilor lor. Factorii multiplii care influenteaza cresterea tumorala sunt: Invazia si procesul de metastazare sunt fenomenele biologice cele mai importante ale tumorilor maligne.
Ele reprezinta cauza majora a morbiditatii si mortalitatii prin cancer. Pentru ca celulele tumorale sa se poata detasa de la nivelul masei tumorale primare, sa poata patrunde în vasele de sânge sau limfatice si sa produca o crestere secundara la distanta, acestea trebuie sa parcurga o serie de etape.

Fiecare etapa a procesului de metastazare este supus influentei unor multipli factori si a faptului ca celulele tumorale sunt deosebit de heterogene în ceea ce priveste potentialul lor metastatic. Numai anumite subclone poseda capacitatea de a parcurge complet toate etapele mentionate si numai anumite clone de la nivelul tumorii primare vor ajunge în circulatie Cotran, Practic, cascada metastatica poate fi fragmentata în doua faze:
Invazia matricei extracelulare este un proces activ care implica urmatoarele etape: Diseminarea vasculara la distanta a celulelor tumorale se realizeaza printr-o serie de etape în care intervin o multitudine de factori cum ar fi, de expemplu, imunitatea naturala si de adaptare a organismului gazda si în special celulele NK se pare ca sunt extrem de importante în controlul diseminarii hematogene a masei tumorale; în circulatie celulele tumorale se agrega în coaguli.
Aceasta formare de agregate tumorale plachetare, se pare, ca maresc supravietuirea tumorala si implantarea la distanta a celulelor metastatice.

Implicate în aceste procese sunt moleculele de adeziune integrinele, receptorii de laminina si enzimele proteolitice. De un interes particular este molecula CD 44 care este exprimata la nivelul limfocitului T normal si care este utilizata de catre aceste celule pentru a migra la nivelul tesutului limfatic. Locul la nivelul caruia celulele tumorale circulante parasesc vasele de sânge, pentru a forma depozite secundare, este legat în parte, de localizarea anatomica a tumorii primare.
De exemplu, în carcinomul de prostata diseminarea preferentiala catre os si plamân tinde sa implice glanda suprarenala si creierul Cotran, Acest tropism de organ poate fi legat de urmatoarele mecanisme: În concluzie, carcinogeneza este un proces deosebit de complex care se afla sub influenta unor multiplii factori care tin pe de o parte de modificarile tumorale si pe de alta parte de gazda. Pentru fiecare tip de cancer acest proces parcurge etape particulare în functie de specificul fiecarei neoplazii. Mecanismele imunologice anti-tumorale sunt, de asemeni, extrem de complexe.

Mentionam doar câteva din celulele efectorii care intervin în mecanismele anti-tumorale.
Descifrând posibilele si potentialele mecanisme anti-tumorale de la nivelul gazdei, este o posibilitate ca acestea sa aiba loc in vivo pentru a preveni dezvoltarea neoplasmelor? Cel mai puternic argument pentru existenta imunosupravegherii este frecventa crescuta a cancerelor la nivelul gazdelor imunodeficiente. Marea majoritate dar nu toate dintre aceste neoplasme sunt limfoame, frecvent limfoame imunoblastice cu celule B. Cele mai multe cancere apar la persoane care nu sufera de o evidenta imunodeficienta. Este clar ca în aceste cazuri celulele tumorale dezvolta mecanisme de evadare sau de scapare fata de sistemul imun de la nivelul acestor pacienti imunocompetenti.
Mecanismele prin care celulele tumorale scapa de sub supravegherea raspunsului imun sunt: Prin marker se întelege o entitate care identifica sau care este utilizata pentru identificare; determinant. Marker de suprafata celulara reprezinta un determinant antigenic care se gaseste la suprafata unui anumit tip specific de celula.

Marker genetic înseamna polimorfismul genetic cu o modalitate simpla de transmitere si care are loc cu alele multiple, fiind foarte util în studiile familiale în care se cerceteaza distributia genelor în populatie si analiza de „linkage”. Marker tumoral este o substanta biochimica indicativa pentru neoplazie, în mod ideal, specific, sensibil si proportional cu volumul tumoral, folosit în mod variat, pentru screening, diagnostic, evaluarea prognosticului, monitorizarea raspunsului la tratament si depistarea recurentelor.
Exista un mare numar de markeri tumorali prezenti în circulatia sanguina. Deoarece nivelul seric al markerilor tumorali reflecta volumul masei tumorale celulare si activitatea acesteia, masurarea markerilor tumorali serologici a devenit o arma diagnostica de interes pentru detectia timpurie si diagnosticul bolilor neoplazice ca si pentru monitorizarea evolutiei lor în timpul tratamentului.

Usurinta accesului prin recoltarea sanguina precum si sensibilitatea acestor analize noninvazive a facut ca markerii tumorali serologici sa reprezinte un suport eficient si simplu al diagnosticului si monitorizarii tratamentului bolnavilor cu cancer.
Este esential ca sensibilitatea si specificitatea testului prin care se detecteaza markerul tumoral sa fie bine întelese înainte de a discuta aplicatiile acestora. De fapt, utilitatea clinica a markerilor tumorali depinde aproape în totalitate de specificitatea si sensibilitatea markerilor tumorali. Sensibilitatea este o masura a adevaratei pozitivitati si este calculata conform urmatoarei formule: Pe de alta parte, specificitatea este o masura a fals pozitivitatii si se calculeaza folosind urmatoarea formula:

Pentru momentul actual, markerii tumorali descoperiti nu au înca specificitatea si sensibilitatea pentru screening. În prezent, screening-ul nu este recomandat în special la nivelul unei populatii asimpomatice.
În acest spirit, experienta arata ca testele pentru screening-ul cancerului pot duce la prea multe rezultate fals pozitive si pot cauza multa anxietate în populatia generala. Totusi, pentru anumite tipuri de cancer, screenting-ul în populatia generala este important, cum este AFP în cancerul primar hepatic, CA pentru cancerul de ovar si PSA pentru cancerul de prostata. Diagnosticul în cancer se bazeaza în mod traditional pe clinica si imagistica. Din pacate în aceasta situatie, însa, decelarea tumorii va duce la constatarea unui stadiu avansat în care posibilitatea de vindecare este extrem de scazua WU, Screening-ul permite în cazul cancerului de prostata potentiala vindecare a acestui tip de cancer, cu o speranta de viata mai mare de 10 ani. Combinarea testului PSA cu tuseul rectal furnizeaza abordarea cea mai putin costisitoare în ceea ce priveste detectia timpurie a cancerului de prostata.

Problema atât a specificitatii cât si a sensibilitatii markerilor tumorali pune în umbra folosirea acestora în mod curent pentru diagnosticul cancerului. Frecventa depistarii nivelelor crescute ale markerilor tumorali în bolile nonmaligne si de „overlap” observate între concentratiile normale si concentratiile markerilor tumorali la pacienti cu cancer dovedit, descurajeaza într-o anumita masura utilizarea lor în diagnostic.
Majoritatea markerilor tumorali folositi în prezent esueaza în a distinge între boli maligne si benigne. Ca urmare, markeri tumorali au fost utilizati cu succes ca un test adjuvant pentru detectia cancerului. Câteva abordari au fost sugerate recent pentru a îmbunatatii specificitatea diagnostica a mai multor markeri tumorali. Folosirea markerilor tumorali multipli este una din solutiile care a primit acceptul unanim WU, Pattern-ul specific al utilizarii mai multor markeri tumorali pare sa fie bine asociat cu afectiuni maligne individualizate.

Problema majora a folosirii mai multor markeri tumorali este costul si rigorile selectiei judicioase a acestora de a fi inclusi în panelul de lucru. O alta solutie pentru a îmbunatati atât specificitatea cât si sensibiliatea unui marker tumoral, cum este cazul PSA-ului seric implica masurarea velocitatii rata concentratiei crescute a PSA în timp si densitatea obtinuta prin dividerea concentratiei PSA serice la volumul glandei prostatice determinata prin ecografie transrectala. O crestere nesemnificativa a nivelului PSA seric asociat cu o prostata de mici dimensiuni poate indica cancerul, pe când aceasi valoare la un pacient cu o glanda prostatica de dimensiuni mai mari poate indica numai existenta hiperplaziei prostatice benigne.
WU, Una din cele mai utile aplicatii clinice ale markerilor tumorali este monitorizarea evolutiei bolii în special în timpul tratamentului. Nivelul seric al markerilor tumorali reflecta foarte bine succesul chirurgiei sau eficacitatea chimioterapiei.

Detectarea nivelelor crescute ale markerilor tumorali dupa chirurgie poate indica fie incompleta îndepartare a masei tumorale, recurenta sau prezenta metastazelor.
Masurarea acestor markeri tumorali în timpul chimioterapiei demonstreaza eficacitatea medicatiei anti-tumorale folosite si un ghid pentru selectia celor mai eficiente medicamente pentru fiecare caz individual. Monitorizarea prin markeri tumorali a recurentei dupa îndepartarea chirurgicala a tumorii este a doua si cea mai utila aplicatie clinica a markerilor tumorali. Este foarte bine cunoscut faptul ca aceasta testare este noninvaziva si face ca procesul de monitorizare sa fie foarte usor acceptat de pacient. Specificitatea markerilor tumorali nu reprezinta o problema pentru aceasta aplicatie. Evaluarea agresivitatii tumorale si prognosticul pentru evolutia pacientului cu cancer a trezit un interes deosebit în ultimii ani.

Rolul markerilor tumorali în aceasta evaluare este importanta deoarece în cazul unor valori serice crescute semnificativ, acestea se asociaza cu malignitate înalta si, în anumite cazuri cu metastaze, ceea ce va sugera clinicianului initiativa unui tratament mai riguros si sistemic. Marea majoritate a markerilor tumorali au nivelul seric semnificativ crescut când tumora metastazeaza. În concluzie, markerii tumorali alaturi de proteaze si moleculele de adeziune sunt parametrii clinici cei mai valorosi pentru prognosticul pacientilor cu neoplazii. Când se apeleaza la markerii tumorali ca la teste de diagnostic ajutatoare si pentru monitorizarea pacientilor cu cancer trebuie urmarite urmatoarele recomandari pentru a evita erorile de interpretare ale rezultatelor acestor teste.
Niciodata nu trebuie sa ne bazam pe rezultatul unui singur test. Datorita problemei nespecificitatii markerilor tumorali este dificil sa diferentiem între bolile maligne si afectiunile nonmaligne sau benigne, bazându-ne pe rezultatul unui singur test.

Valorile serice crescute din bolile benigne, sunt deseori pasagere, pe când în cancer, valorile fie ramân crescute, fie cresc continuu.
Evaluând serial valorile markerilor tumorali putem sa depistam valorile fals crescute în ser, datorate unei cresteri pasagere. Cel mai bun exemplu în acest sens este AFP. Nivelul seric crescut al AFP poate fi detectat la pacienti fie cu hepatom primar sau cu boli de ficat. Prin urmare la un al doilea test peste o saptamâna sau doua, nivelul AFP va ramâne semnificativ crescut la pacientii cu cancer, pe când la pacientii cu boli de ficat AFP seric va reveni la valoarea normala. Când se lucreaza o evaluare de imunologie tumorala în dinamica, asigurati -va ca se lucreaza toate testele cu acelasi tip de kit si în cadrul aceluiasi laborator. Fiecare tip de kit comercial poate genera rezultate diferite, chiar si cele care sunt elaborate pentru acelasi tip de marker tumoral. Lucrând cu acelasi laborator, se garanteaza, de asemeni, o performanta mult mai robusta.

Este extrem de important, sa ne asiguram ca orice schimbare a valorilor markerilor tumorali, sesizata, în timpul procesului de monitorizare, se datoreaza modificarii volumului tumoral sau altor activitati tumorale si nu variabilitatii laboratorului. Fiti siguri ca markerul tumoral selectat pentru monitorizarea recurentei, a fost crescut la pacientul respectiv înaintea tratamentului chirurgical. De altfel, mai multi markeri tumorali ar trebui evaluati înainte de chirurgie pentru a selecta markerul tumoral care arata cea mai semnificativa valoare serica ca si marker pentru monitorizarea în timp a activitatii bolii.
Luati în considerare timpul de înjumatatire al markerului tumoral când interpretati rezultatul testului. Trebuie estimat timpul necesar pentru ca nivelul markerului tumoral determinat înainte de tratamentul chirurgical sa scada la nivelul normal, sau în cazul PSA-ului, sa ajunga la un nivel nedetectabil bazat pe timpul de înjumatatire cunoscut al respectivilor markeri tumorali.

Este important ca succesul îndepartarii chirurgicale a masei tumorale, sa nu fie evaluat prin markeri tumorali mai devreme de doua saptamâni postoperator. Ar fi mai degraba preferabil sa asteptam o luna întreaga pentru ca timpul necesar ca markerul tumoral preexistent în ser sa scada la valori serice reduse, este de obicei mai lung.
De exemplu, timpul de înjumatatire al PSA-ului seric este de aproximativ de zile. Luati în considerare cum este markerul tumoral îndepartat sau metabolizat din cirulatia sanguina. Markerii tumorali crescuti semnificativ în ser sunt frecvent detectati la pacienti cu boli renale sau hepatice, aceste valori fiind dependente de filtrarea glomerulala a markerilor respectivi sau metabolizarea la nivelul tesutului hepatic.

De exemplu, CEA seric este frecvent crescut ca valoare serica la pacienti cu boli hepatice deoarece ficatul nu poate îndeparta eficient acest marker tumoral din circulatia sanguina, pe când un nivel seric crescut al beta 2 microglobulinei 2M a fost frecvent gasit la pacienti cu insuficienta renala la care chiar si molecule mici de 2M trec dificil prin membrana glomerurala.
Luati în considerare evaluarea unor markeri tumorali multipli pentru a îmbunatati atât sensibilitatea cât si specificitatea diagnosticului. În general, tumorile sunt compuse din tipuri celulare deosebit de heterogene. Unele dintre acestea pot fi înca celule normale, iar altele pot fi celule tumorale heterogene ca un rezultat al diferitelor secvente ale unor multiple mutatii. Fiecare tip de celula, poate exprima un singur marker sau un numar de markeri tumorali caracteristici. Fiecare marker poate fi, de asemeni, produs de diferite tipuri de celule.
Anumite celule pot sa nu produca deloc nici un marker unic. Diferite tumori derivate din acelasi tip de tumora, sunt de asemeni heterogene în compozitia lor celulara.

Markerii tumorali multipli asociati cu o afectiune maligna urologica individuala sunt ilustrati în tabelul de mai jos. Tabelul 2. Markeri tumorali serologici asociati cu boli maligne. Boala maligna. Marker major. Alti markeri inhibitori de urokinaza. Cancer vezica urinara. Tumori testiculare nonsemiomatoase. Carcinom de prostata. Carcinom celular renal. Cancer testicular.

Prin urmare, un model bine gândit al mai multor markeri tumorali poate fi identificat la tumori derivate din aceleasi tesuturi.
De aceea, lucrând o multitudine de markeri tumorali putem îmbunatati de asemeni si specificitatea testului. De exemplu, un model specific al markerilor tumorali este asociat cu carcinomul de colon, mamar, ovarian si pancreatic când toti cei patru markeri tumorali definiti prin anticorpi monoclonali, cum este CEA, CA , CA si CA sunt evaluati simultan. Mai multi markeri tumorali sunt utilizati pentru a dezvolta o strategie de screening cât mai specifica pentru cancerul ovarian. S-a constatat ca utilizarea CA si TAG 72 în combinatie cu CA poate îmbunatatii semnificativ specificitatea testului CA pentru a distinge între afectiunea maligna si benigna.
În timpul selectiei markerilor tumorali multipli, ar trebui aleti numai markeri care sunt complementari unul fata de celalalt. Markerii tumorali nespecifici sunt de utilizat pentru performanta lor sensibilitate, dar si din punct de vedere economic.

Daca scopul nostru este exclusiv de a monitoriza eficacitatea unui tratament, folosirea markerilor tumorali nespecifici poate fi serios luata în considerare. Desi acesti markeri nespecifici nu au o specificiate deosebita pentru diagnostic sau legat de vreun tip specific tumoral, concentratiile lor sunt însa, foarte sensibile pentru orice schimbari ale activitatii tesutului tumoral.
Multi din acesti markeri nu sunt costisitori, metoda de lucru este simpla si rapida, fiind, de aceea utili pentru monitorizarea terapiei si detetectia recurentei bolii la pacienti cu diagnosticul cunoscut. Fiti constienti de posibilitatea existentei situatiilor în care valoarea serica a markerului tumoral este redusa în mod fals, concentratia serica în fapt fiind extrem de mare.

Unul dintre efectele nedorite ale testului imunoenzimatic de tip sandwich este potentialul de a da rezultate în mod fals, cu valori reduse, de fapt concentratia markerului în ser fiind mult mai mare WU, Acest efect care apare într-un test imunoenzimatic, tinde sa dea rezultate de valori fals scazute când concentratia markerilor tumorali din proba creste peste o anumita concentratie înalta. Hematuria zis esenial are o cauz pe care nu o cunoatem.
Hematuria este un semn cardinal n patologia aparatului urinar, dar nu aparine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor afeciuni viscerale sau sistemice. Vizibil cu ochiul liber sau la microscop, hematuria are aceeai semnificaie. Hematuria macroscopic important trebuie asimilat hemodinamic cu orice alt hemoragie intern exteriorizat hematemez, melen, etc. Hematuria devine rar urgen terapeutic, dar atunci impune tratament cauzal. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare terapeutic, dac se limiteaz la att.

Piuria Piuria sau leucocituria masiv presupune prezena a mai mult de 3.
Piuria poate avea macroscopic mai multe aspecte: urin cu luciu pierdut, urin tulbure semitransparent , urin lactescent urin opac , urin cremoas cu aspect de mul, grunji sau cazeum. Pentru evaluarea piuriei, pe lng testul leucocituriei minutate AddisHamburgher , se poate efectua i examenul citobacteriologic de urin, element care difereniaz o infecie urinar nespecific de o infecie tuberculoas. Acesta presupune: – determinarea pH-ului urinar; – examinarea direct a sedimentului urinar simplu; – examinarea sedimentului urinar dupa coloraie May Grumwald Giemsa; – examinarea prezenei bacililor acido-alcoolorezisteni dup coloraia Ziel-Nielsen. Coli , chiar dac bacteriuria este sub Prezena cilindrilor leucocitari la examenul de urin semnaleaz o infecie cantonat n parenchimul renal. Trebuie s avem n vedere i urmatoarele aspecte practice: – nu este considerat piurie urina care devine tulbure la un interval de timp dup emisia ei.
Nu are valoarea diagnostic urina tulbure adus de acas de pacient ntr-un flacon.

Ca i n cazul hematuriei este important s analizm urina la emisie! Se tie astazi c dac urina se limpezete prin nclzire, tulbureala s-a datorat srurilor de urai iar dac urina se limpezete Recoltarea urinii prin sondaj vezical este recomandat; – lipuria prezena grsimilor n urin , chiluria prezena de limf n urin sau pneumatofecaluria emisia de gaze i materii fecale prin urin n contextul unei fistule entero-urinare trebuiesc deosebite de piurie. Pneumatofecaluria Pneumatofecaluria reprezint eliminarea prin urin a materiilor fecale i a gazelor.
Comunicarea ntre intestin i vezic se poate produce n cursul unor afeciuni ca: neoplasmul sigmoidian, boala Crohn, diverticuloza sigmodian infectat sau dup intervenii sau manevre endourologice sau chirurgicale. Diagnosticul clinic impune identificarea sediului fistulei prin explorri radiologice. Chiluria Prezena limfei n urin confer acesteia un aspect particular, lactescent. Poate fi n context: – parazitar Filoria bancrofti , afeciune endemic n rile subtropicale Africa, Asia ; – neparazitar stenoz congenital a canalului toracic, tumori maligne abdominale.

Aspectul macroscopic al urinii este caracteristic, chiar dac acest aspect lactescent poate apare intermitent. Atunci cnd exist dubii se poate face urmtorul test: prin adugare de eter urina devine limpede. Comunicarea sistemului limfatic cu cel urinar care se manifest prin chilurie este dificil de stabilit.
Din fericire aceste comunicri sunt bine tolerate i se nchid spontan. Alte modificri ale aspectului macroscopic al urinii – Eliminarea de fragmente tumorale – pacienii cu tumori vezicale semnaleaz alturi de eliminri de cheaguri i evacuarea unor fragmente de esuturi. Examenul anatomo-patologic al acestor fragmente tisulare este util. Investigaiile imagistice ecografia abdominal, urografia, CT stabilesc diagnosticul.

Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Capitolele ce vor urma vor relua problematica semiologiei n sfera urologic ncadrnd-o n context etiologic, clinico-paraclinic i terapeutic. DE REINUT – Durerea lombar, lombo-abdominal sau localizat n etajul inferior al abdomenului necesit evaluare urologic, mai ales n condiiile asocierii altor simptome urinare. Urmtoarele afirmaii legate de hematurie nu sunt adevrate: a. Diagnosticul diferenial al colicii nefretice poate fi fcut cu: a.
Sistemul excretor la mamifere i la om provine din mezodermul intermediar i parcurge trei stadii embrionare, care se desfoar cranio-caudal ntr-o ordine temporar precis: pronefrosul, mezonefrosul i metanefrosul. Pronefrosul ncepe s se formeze n sptmna a treia a vieii embrionare, la nivelul somitelor , prin segmentarea mezodermului intermediar n nefrotoame. Metanefrosul rmne ca rinichi definitiv prin involuia mezonefrosului, conturndu-se ca organ funcional n cursul sptmnii a noua.

Componentele care structureaz rinichiul au o origine embriologic dubl, astfel nct elementele secretorii, pn la nivelul tubului contort distal, provin din blastemul metanefrogen, iar cile excretorii, ncepnd cu tubii colectori, i au originea n duetele mezonefrice wolffiene, din care, n sptmna a patra, la nivelul somitelor 28, pornesc mugurii ureterali.
Datorit multitudinii de malformaii existente o abordare n totalitate a acestora nu o considerm benefic pentru un student astfel nct ne vom Anomalii de numr 2. Anomalii de ascensionare 3. Anomalii de form i fuziune 4. Anomalii de volum i structur 5. Anomalii de rotaie. Agenezia renal bilateral : foarte rar. Agenezia renal unilateral Absena unilateral a parenchimului renal cu prezena unui rinichi normal pe partea opus. Se folosete adeseori ca diagnostic aceast prezen a rinichiului pe partea, opus ca rinichi unic congenital”, deoarece pe el se pot grefa o mare parte din bolile renale, care capt o not mai ridicat de gravitate, lipsind posibilitatea de compensare funcional din partea rinichiului opus.
Este mai frecvent dect agenezia bilateral.

Deoarece nu sunt manifestri clinice n multe cazuri ea nu este descoperit. Ectopia renal simpl Rinichiul matur nu este plasat n loja renal, ci oriunde n spaiul retro- sau subperitoneal: n poziie pelvin, lombar sau abdominal de aceeai parte, dup cum poate s fie situat i controlateral, cu condiia s nu fuzioneze cu rinichiul de pe partea respectiv. Nu trebuie confundat cu rinichiul ptozat, spre deosebire de care rinichiul ectopic se afl plasat n propriul loc, acolo unde a putut s ascensioneze, cu vascularizaie care provine din vasele aflate n vecintatea locului respectiv, ureter de lungime adaptat acestei poziii i nu i modific poziia n momentul trecerii din clino- n ortostatism.
Este descoperit mai des la femei, n contextul investigaiilor pentru infeciile urinare, iar localizarea pe partea stng este mai frecvent. Situaia n care rinichiul ascensioneaz parial sau total transdiafragmatic, n torace, la nivelul mediastinului posterior. Este situat extrapleural.

Malformaia trebuie difereniat de hernia diafragmatic congenital sau traumatic, situaie n care nu numai rinichiul, ci i alte organe abdominale pot deveni toracice prin defectul diafragmatic. Ectopia n sine nu necesit tratament; acesta se adreseaz exclusiv complicaiilor. Ectopia ncruciat cu sau fr fuziune Poziia rinichiului pe partea opus implantrii ureterului su n vezic poart numele de ectopie ncruciat”.
Cele mai cunoscute forme de fuziune sunt: rinichiul sigmoid sau n form de „S”, rinichiul n form de L sau n tandem” si rinichiul n form de disc”, scut” sau gogoa”. Rinichiul sigmoid sau n form de S reprezint, n ordinea frecvenei, a doua form de ectopie ncruciat cu fuziune. Anomalia este reprezentat de doi rinichi normali, situai vertical de o parte i de alta a coloanei vertebrale, fuzai prin polul inferior sau, foarte rar, prin cel superior, printr-un istm fibros sau parenchimatos, care traverseaz planul median al corpului. Este ntlnit de dou ori mai frecvent la brbai i la toate vrstele, de la 1 la 80 de ani.

Anomalia se produce ntre sptmna a patra i a asea, dup ce mugurele ureteral ptrunde n blastemul metanefric, nainte ca rinichii s-i termine ascensionarea i rotaia complet. Istmul poate fi parenchimatos sau fibros, fr esut renal funcional i se proiecteaz de obicei Sunt situaii n care tot complexul renal se afl mai jos, n spaiul retroperitoneal, anterior de promontoriu sau sacru. Calicele sunt normale ca numr, dar orientarea lor este anormal, n spie de roat”, cele ale polului superior sunt implantate pe faa posterioar a bazinetului i emerg posterolateral, iar cele ale polului inferior sunt orientate medial, pentru a reui s dreneze parenchimul n totalitate, inclusiv istmul cnd acesta este parenchimatos.
Ureterele se inser sus n bazinet i coboar lateral, traversnd istmul anterior. Acesta se comport ca un clu, dar nu reprezint ntotdeauna un obstacol n drenajul urinei. Implantarea ureterovezical este de obicei normal. Vascularizaia rinichiul n potcoav este foarte variat din aort, artera iliac comun sau extern i mai rar din mezenterica inferioar sau sacrata medie.

La acestea se pot aduga i alte variante anatomice.
Diagnosticul este stabilit prin explorrile imagistice cunoscute. Ecografia este folosit ca screening al anomaliilor n cursul vieii intrauterine. Radiografia renal simpl poate evidenia ariile renale cu axul longitudinal modificat, de sus n jos i din lateral spre median, iar polii inferiori suprapui parial pe coloana lombar. Urografia i. CT i RM sunt cele dou explorri care stabilesc cu siguran prezena istmului, care traverseaz coloana vertebral, dac acesta este fibros sau parenchimatos, dac parenchimul renal prezint alte leziuni congenitale confirmnd i anomaliile sistemului colector evideniate la urografia i.
Arteriografia este obligatorie pentru stabilirea anatomiei vasculare, mai ales cnd se profileaz o intervenie chirurgical de anvergur. Incidentele i complicaiile intraoperatorii vasculare sunt mai frecvente dect n chirurgia rinichiului normal situat. Hipoplazia renal Rinichiul are dimensiuni mai reduse, dar un numr normal de calice i nefroni raportat la dimensiune i care sunt de aspect histologic normal.

Hipoplazia nu reprezint o condiie specific etiologic, ci un grup de condiii patologice care n evoluia lor au acelai rezultat final, rinichiul mic.
De obicei este descoperit ntmpltor la ecografie, urografie sau CT, are funcie prezent i poate dezvolta patologia urologic la fel cu un rinichi normal. Unii autori l-au numit rinichi miniatural. Bolile chistice renale Chistul renal este definit ca o pung” lichidian bine delimitat, cu perete propriu, coninut seros sau hematic i cptuit cu epiteliu. Rinichiul este organul n care se dezvolt cel mai frecvent formaiuni chistice. Condiiile de apariie a chisturilor renale sunt congenitale, sporadice sau dobndite, iar dezvoltarea lor se produce la orice nivel al nefronului sau tubilor colectori, dar ntotdeauna dup ce aceste formaiuni i-au terminat dezvoltarea normal sau anormal.
Displazia multichistic renal rinichiul multichistic este o excepie de la aceast regul. Ea poate aprea naintea formrii nefronului prin inducerea dezvoltrii anormale a blastemului nefrogenic sau mpiedicarea dezvoltrii mugurelui ureteral.

Toate aceste afeciuni care au n comun prezena de chisturi renale au fost numite boli chistice renale” i au fost mprite n dou grupe, n funcie de prezena sau absena determinismului genetic.
Boli chistice renale cu determinism genetic Dintre toate bolile chistice renale cu determinism genetic, bolile polichistice sunt cele mai des ntlnite. Le putem defini ca boli multisistemice, ereditare, mono-genice, caracterizate prin dezvoltarea progresiv i difuz de chisturi renale multiple bilateral, la nivelul tuturor segmentelor tubilor renali, ca i prin asocierea cu alte anomalii cardiovasculare, digestive , transformarea parenchimului n chisturi renale ducnd la insuficien renal i deces. Macroscopic, rinichii sunt voluminoi, cntresc g fiecare, motiv pentru care pot determina distocie de angajare la natere. Pe seciune, corticala prezint numeroase chisturi mici, de mm diametru, care se continu cu canalicule fuziforme sau cilindrice orientate radiar dinspre calice spre capsul, avnd mm diametru.
Aceste canalicule ocup tot rinichiul, dnd aspectul de burete”. Pediculul vascular, bazinetul i ureterul sunt normale.

Glomerulii i tubii contori, pn la cei colectori sunt normali ca numr, dar comprimai ntre tubii colectori dilatai. Cnd boala este manifest la precolari, rinichii sunt tot foarte mari, dar cu dilataie mai redus a tubilor colectori, chisturile rotunde fiind dispuse neregulat, mai ales la nivelul medularei, iar unele dilataii ale tubilor colectori pot chiar regresa. Devine manifest n decadele ale vieii, dar, mai rar, poate s prezinte primele simptome i n copilrie. Poate fi nsoit de urmtoarele anomalii asociate: chisturile hepatice, pancreatice i splenice, prolapsul de valv mitral.
Macroscopic rinichii sunt mrii de volum, n funcie de dimensiunile iniiale pe care le are la descoperire i cnd pot cntri g fiecare, cresc progresiv, odat cu evoluia bolii, atingnd 1. Masele renale i pstreaz forma reniform”, sunt boselate la exterior, iar pe seciune, se disting numeroase chisturi, sferice, de dimensiuni de la 1 mm pn la 10 cm i mai mult, n diametru, dispuse n cortical i medular. Papilele i piramidele se disting n stadiile iniiale, dar n formele avansate, mai puin.

Calicele i bazinetul sunt distorsionate de chisturile aflate n vecintate. Coninutul chisturilor poate avea aspectul asemntor cu al urinei, dup cum poate fi hematie sau purulent atunci cnd BPRAD este complicat.
Modificrile anatomopatologice extrarenale constau n chisturi la nivelul ficatului, pancreasului i splinei, mai rar i n alte organe. Spre deosebire de BPRAR, chisturile hepatice, n acest caz, comprim, dar nu distrug parenchimul hepatic, funcia hepatic nefiind modificat, iar fenomenele de suferin celular sau din partea circulaiei portale sunt foarte rare. Creterea n volum a chisturilor produc comprimarea parenchimului nvecinat, cu perturbarea structural i funcional a nefronilor, astfel nct, n decurs de mai muli ani, aproape tot rinichiul ajunge s fie nlocuit de chisturi. Hipertensiunea arterial aprut ca urmare a afectrii arteriolelor, accelereaz fibroza tubulo-interstiial.
Pacienii cu valori mari ale tensiunii arteriale aprute de la nceputul evoluiei BPRAD evolueaz mai rapid spre insuficien renal.

Durerea surd continu la nivelul unuia sau ambilor rinichi poate s fie prezent i se explic prin compresiunea pediculului vascular renal de ctre chisturile din vecintate, prin infecie sau obstrucie a cilor excretorii sau prin hemoragii sau infecii intrachistice. Hematuria micro sau macroscopic este des ntlnit, uneori de intensitate ngrijortoare, i producnd colic renal prin cheaguri, dar nu are ntotdeauna o explicaie clar. Colica renal poate s fie nsoit de hematurie sau nu, cauza obinuit fiind litiaza. Bolnavul i poate simi rinichii mrii de volum. Febra, frisoanele pot nsoi pielonefrita acut sau infeciile intrachistice.
Examenul clinic descoper cele dou mase tumorale mult mrite, cu suprafaa nodular, uneori asimetrice, valorile crescute ale tensiunii arteriale i efectele secundare ale ei, mrirea de volum a cordului i modificrile de fund de ochi. Dintre semnele de laborator, este de notat anemia prin reducerea hematopoiezei secundar uremiei, retenia azotat iar la examenul de urin, proteinuria i hematuria microscopic, ca i piuria i bacteriuria n caz de infecie.

Densitatea urinar sczut nsoete creterea volumului urinar n 24 de ore. Radiologic se pot constata ariile renale mult mrite de volum, iar urografia i.
CT este explorarea imagistic de elecie pentru diagnostic. Ea pune n eviden cele dou mase renale mrite de volum, al cror parenchim este uniform nlocuit de formaiuni chistice. Ecografia este superioar urografiei i. Pentru stabilirea diagnosticului este foarte important istoria pacientului cu trei generaii n urm: boli renale, hipertensiune, cauze de deces.
Cnd lipsesc indicii anamnestice, diagnosticul prezumptiv de BPRAD se bazeaz pe localizarea bilateral a chisturilor i cel puin unul din urmtoarele simptome: nefromegalie bilateral, trei sau mai multe chisturi renale, chisturi solitare la nivelul ficatului, pancreasului sau splinei. Complicaiile n BPRAD survin mai frecvent la brbai, hipertensiunea arterial i insuficiena renal instalndu-se mai devreme. Odat instalat insuficiena renal, n stadiul uremie, bolnavul trebuie supus programului de dializ. Se exclud fraii care au un printe comun bolnav. Tratament chirurgical.

Dezoperculare a unei pri din chisturi cu dublu scop, reducerea presiunii asupra parenchimului sntos i n consecin ameliorarea funciei renale, iar n al doilea rnd pentru reducerea nefralgiilor, Intervenia i pstreaz din actualitate, fiind preferat alternativa laparoscopic.
Bolnavii aflai n programul de dializ beneficiaz de transplant renal, precedat de extirparea cel puin a rinichiului de aceeai parte, pentru crearea unui loc suficient rinichiului ce va fi transplantat. Hipertensiunea malign impune binefrectomia, bolnavul fiind apoi inclus n program de dializ i lista de ateptare pentru transplant. Tratamentul complicaiilor se refer la tratamentul pielonefritelor acute, a infeciilor intrachistice, a hematuriilor severe a cror cauz rmne de multe ori neelucidat i care pot duce la nefrectomie de necesitate, embolizarea arterei renale sau preferabil numai a unei artere segmentale. Pielonefritele acute, de obicei cu germeni Gram- negativi, sunt tratate cu antibioticele care s prezinte un grad redus de nefrotoxicitate i la care germenul s fie sensibil, iar durata tratamentului este necesar s fie suficient de ndelungat 21 zile.

Infeciile intrachistice impun tratament chirurgical. Reprezint o form sever de displazie chistic renal unilateral, caracterizat prin lipsa configuraiei reniforme, absena parenchimului renal, acesta fiind nlocuit de o grupare de chisturi de dimensiuni variabile, absena sistemului caliceai de drenaj i existena unui ureter filiform, atrezic. Mai rar este bilateral. Nu are determinism genetic. Nu are caracter familial. Poate fi definit ca o formaiune chistic rotund sau ovalar, de dimensiuni variabile, unic sau multipl, de obicei unilateral, delimitat de o membran subire tapetat de un epiteliu cuboidal i care conine un lichid limpede alb-glbui.
Este situat de obicei la periferia rinichiului, mai rar n interiorul lui i prezint raporturi anatomice directe cu sistemul colector i vasele renale.

Localizarea la unul din polii renali este mai frecvent, dar este posibil i localizarea mediorenal sau parapielic. Dei provine dintr-un segment al tubului renal, nu comunic cu sistemul colector, de care este complet separat. Poate fi unic sau multiplu, localizat uni sau bilateral. Nu are caracter familial i nu este nsoit de alt anomalie cromozomial. Asupra originii sale congenital sau dobndit, nu snt nc dovezi sigure n favoarea uneia sau alteia dintre preri. Ecografia ftului poate descoperi chisturi simple renale, ncepnd cu sptmna a a de gestaie, dar urmrirea evoluiei lor n timpul sarcinii constat absorbia lor. Din doi nou-nscui cu chisturi renale, unul are rinichi multichistic.
Diametrul chisturilor variaz ntre 1 i 15 cm.

Peretele chistului este fibros, subire, tapetat cu epiteliu neted sau cuboidal i nu conine elemente renale. Efectul asupra parenchimului renal este de compresiune a elementelor pe care le conine, determinnd, prin dimensiunile mari, ischemie i sacrificiu de nefroni, iar prin poziie, comprimarea cilor excretorii sau a vaselor renale. CRS poate s fie complicat prin modificarea hemoragic sau purulent a coninutului sau prin calcificarea peretelui i mai rar transformarea sa neoplazic.
CRS este de obicei asimptomatic, de cele mai multe ori fiind descoperit ntmpltor, pentru probleme care in sau nu de ap aratul urinar, la examenul ecografic, urografic sau CT. La dimensiuni mari poate determina dureri abdominale surde, suportabile, care pot deveni acute i intense n cazul n care chistul se rupe spontan sau prin traumatism minor. Poate fi implicat n generarea hipertensiunii arteriale prin compresiunile vasculare pe care le produce. De asemenea, prin compresiuni caliceale, CRS determin staz i chiar apariia litiazei secundare n teritoriul obstrucionat.

Ecografia este edificatoare pentru diagnostic, ea putnd stabili dimensiunea, numrul, poziia n rinichi, date despre peretele i coninutul chistului.
Constituie cea mai inofensiv i sigur metod de screening i urmrire a evoluiei CRS. Radiografia renal simpl evideniaz calcificrile fine ale peretelui chistului, iar urografia, aspectele de deviere i compresiune pielocaliceal, sugestive pentru formaiunile nlocuitoare de spaiu, fr a distinge pe cele solide de cele lichidiene. Densitatea crescut a coninutului poate induce diagnosticul de cancer renal. Date suplimentare asupra coninutului CRS le poate aduce examenul chimic, citologic i bacteriologic al lichidului obinut prin puncie ecoghidat, ca i chistografia sau CT dup introducerea substanei opace n interiorul su. Hemoragia intrachistic semnalat la ecografie, CT sau exteriorizat la ruperea chistului n sistemul colector, pot semnaliza prezena neoplaziei, fiind necesar explorarea operatorie.

Diferenierea de tumorile renale maligne sau benigne ar prea la prima impresie uor de fcut, ecografia deosebind uor o tumor solid de una chistic, dar, n cazurile de tumori dezvoltate intrachistic din pereii lui, sau tumori cu necroze n interiorul lor care mimeaz un chist cu pereii foarte groi, ca i n concomitena lezional chist-tumor, deosebirea poate fi mai dificil. Scopul tratamentului este verificarea, evacuarea coninutului chistului i mpiedicarea posibilitii de refacere a lui.
Aceasta se realizeaz prin puncia evacuatorie i introducerea de substane sclerozante, fenestrarea sau rezecia percutanat a domului chistului, rezecia domului prin abord lomboscopic sau laparoscopic i realizarea acelorai obiective prin chirurgia deschis. Puncionarea ecoghidat a chistului cu evacuarea coninutului i introducerea de substane sclerozante n scopul de a preveni refacerea sa. Operaia de elecie n CRS const n rezecia domului chistului pe cale laparoscopic, pn la limita cu parenchimul renal. Embriologia clasic consider ngustarea JPU ca fiind secundar compresiunii extrinseci de origine vascular.

Dilataia bazinetal poate fi important, realizndu-se aa-numita hidronefroz extrarenal, care prin complian crescut, reduce din hiperpresiunea intrarenal, care este factorul principal de reducere a parenchimului renal. Inseria ureterului n bazinet este frecvent nalt. Aceast form anatomo-patologic a hidronefrozei congenitale aparine de regul rinichilor malrotai anterior sau posterior. Afeciunea se manifest prin semne necaracteristice, produse de tulburrile de evacuare a pungii bazinetale, de complicaiile survenite sau de alterarea parenchimului renal n fazele avansate.
Simptomele mai frecvent ntlnite includ durerea, ce se manifest de obicei ca o simpl jen lombar, dar cu acutizri n cazul ingestiei sporite de lichide. Cnd este palpabil, formaiunea pseudotumoral renal este rotund, neted i ferm. Tulburrile digestive greuri, vrsaturi, inapeten, constipaie, dureri abdominale, meteorism snt generate prin compresiune sau mecanism reflex parasimpatic.

Ecografia este examinarea cea mai frecvent utilizat n iniierea diagnosticului, indiferent de vrsta bolnavilor. Urografia intravenoas este examenul cel mai important pentru c precizeaz gradul de dilatare a sistemului pielo-caliceal, calitatea parenchimului renal, aspectul JPU i al ureterului, condiia rinichiului controlateral i coexistena altor malformaii sau a complicaiilor.
Imaginea Existena unei ntreruperi brute a substanei de contrast ntre bazinetul dilatat i ureter este un semn de obstacol subpielic vas polar, brid, stenoz. Alteori, rinichiul poate fi mrit de volum i mut urografic, datorit distrugerii parenchimului renal sau poate schia doar o nefrogram, cnd substana de contrast a impregnat numai parenchimul. Uretero-pielografia-retrograd completeaz explorrile urografice neconcludente, punnd n eviden i ureterul. Arteriografia renal poate fi indicat n cazurile la care se suspicioneaz ncruciarea cu un vas polar inferior, dei informaii utile pot fi obinute i prin ultrasonografie Doppler.
Urografia rmne indicat n toate cazurile, chiar dac prin ecografie sau obinut imagini de bun calitate.

Avnd urografiile n fa, prinii copilului neleg mai uor explicaiile medicului, legate de boal, stadiul ei evolutiv i atitudinea terapeutic, care se impune. Studiul radioizotopic este indispensabil pentru aprecierea caracterului obstructiv i msurarea gradului funcional a unui rinichi obstruat. CT poate fi util iar angio-RMN este investigaia cea mai util diagnosticului hidronefrozelor prin vas polar.
Cel mai des, n hidronefroza netratat, evoluia este lent, progresiv, ducnd la apariia complicaiilor i, n final, la pierderea rinichiului n formele unilaterale i la IRC n formele bilaterale. Complicaiile cele mai frecvente sunt infecia ce poate merge pn la pionefroz i litiaza adesea multipl. Complicaii exceptionale sunt ruptura traumatic sau spontan , ce se manifest printr-un sindrom abdominal acut, dac extravazarea de urin este intraperitoneal, hematonefroza, datorat unei sngerri importante, HTA, prin stenoza arterei renale, i apariia tumorilor uroteliale. Obstrucia simptomatic a JPU impune terapia invaziv. Abordarea precoce este recomandat pentru pacienii cu rinichi hipofuncionali, hidronefroz masiv sau complicat.

Hidronefroza incipient justific amnarea interveniei, cu urmrirea atent a evoluiei, iar n cazul n care rinichiul este nefuncional este indicat nefrectomia.
Pieloplastia este operaia prin care se poate reconstrui JPU obstruat congenital. Cea mai popular tehnic, cu cele mai bune rezultate, este tehnica descris de Hynes i Anderson, prin care se excizeaz JPU, iar ureterul spatulat lateral se anastomozeaz cu poriunea inferioar a bazinetului, sub protectia drenajului pielic asigurat prin stent ureteral autostatic sau prin nefrostomie.
Prezena arterei polare crete riscul hemoragie al operaiei i reduce rata succeselor. Endopielotomia retrograd a devenit realizabil tehnic odat cu apariia cateterelor cu balona, prevzute cu fir metalic, ce pot fi cuplate la staia de electrochirurgie, a ureteroscoapelor ultrasubiri, dar cu riscul apariiei stricturilor de ureter distal sau chiar de uretr. Jonciunea se poate dilata i numai cu balon urmat de stentare sau se poate inciza electric sau cu laser. Pieloplastia descris de Anderson-Hynes, actualmente se poate realiza i laparosopic transperitoneal sau retroperitoneoscopic.

Locul endopielotomiei i al pieloplastiei laparoscopice n raport cu pieloplastia clasic nu este nc stabilit definitiv, dar stenozele secundare dup pieloplastiile clasice se rezolv preferenial prin endopielotomie.
Duplicitatea pieloureteral complet este caracterizat printrun sistem dublu pielocaliceal care dreneaz aceeai mas metanefrogen i care se continu cu dou uretere complet separate, cu implantare vezical prin dou orificii. Tot complexul renoureteral dublu poart denumirea de ren duplex”. Din punctul de vedere al dezvoltrii embriologice, anomalia rezult din dezvoltarea a doi muguri ureterali care n timpul ascensionrii sufer i un Fenomenul este cunoscut ca legea Weigert-Meyer”.
Sa constatat c ureterul care dreneaz pielonul superior poate s aib orificiul vezical mult mai caudal dect normal, devenind ectopic i foarte adesea stenozat. Dupliciatea pieloureterala incomplet presupune sistem dublu pielocaliceal care dreneaz aceeai mas metanefrogen continu cu dou uretere separate pn la un anumit punct, implantarea vezical, unde se unesc.

Se datoreaz ramificrii ureteral, iniial unic, n dou ramuri, naintea ptrunderii n metanefrogen. Refluxul vezicoureteral RVU n condiii fiziologice normale jonciunea ureterovezical JUV permite scurgerea unidirecional a urinei din tractul urinar superior n vezica urinar.
Incapacitatea de a ndeplini aceast funcie se poate manifesta fie sub form de obstrucie, fie ca reflux vezicoureteral. Acesta din urm, dac este lsat netratat, poate evolua foarte diferit, de la remitere spontan pn la apariia unor leziuni severe i ireversibile la nivelul tractului urinar superior. Aceasta se face astfel: reflux de grad I: refluxul este numai n ureter, care este dilatat variabil; – reflux de grad II: refluxul ajunge n bazinet, dar fr dilatarea sistemului colector, papilele fiind normale; – reflux de grad III: dilataie moderat a ureterului cu sau fr sinuoziti; dilataie moderat a sistemului colector; fornix caliceai normal sau minim deformat; – reflux de grad IV: dilataie moderat a ureterului cu sau fr ETIOLOGIA.
Evaluarea imagistic a copiilor cu RVU va depinde n mare msur de modul de prezentare, vrst i posibilitile de investigaie.

Tratamentul antibiotic de sptmni va preceda efectuarea examinrii n caz de infecie urinar, deoarece acesta poate realiza tranzitor RVU de grade variabile. Uretrocistografia retrograd se va realiza cu cateter fin, substana de contrast fiind instilat de la cmH20, la temperatura corpului 37C. Imaginile vor fi luate att static de umplere , ct i dinamic n miciune , efectundu-se expunerile pe filme de mrimi corespunztoare pentru a putea fi cuprins tot tractul urinar.
Ecografia este, de asemenea, folosit n evaluarea bolnavilor suspectai de RVU. Furnizeaz urmtoarele elemente utile stabilirii diagnosticului: 1 mrimea rinichiului, 2 prezena hidronefrozei sau a ureterohidronefrozei, 3 indicele parenchimatos i modificrile de scleroatrofie renal. Important de reinut este faptul c aspectul ecografic normal al tractului urinar nu exclude RVU, mai ales n primele 3 zile dup natere, cnd exist o stare de deshidratare relativ a nou-nscutului, diureza fiind diminuat. Dup stabilirea diagnosticului de RVU, se impune aprecierea funciei renale.

Pentru aceasta se recurge la: urografie i scintigrafia renal nuclear.
Cistoscopia, care crete riscul infecios i cel al costului prin necesitatea anesteziei generale, ofer date utile despre OU poziie, morfologie , lungimea traiectului submucos i evideniaz eventualele leziuni asociate cistit, ureterocel, diverticul sau valv de uretr posterioar. Ori de cte ori se identific asemenea leziuni, ele vor fi tratate nainte de tratamentul RVU antibioterapia pentru cistit, incizia ureterocelului i rezecia valvei. RVU netratat sau tratat neadecvat poate induce scleroatrofie renal i prin aceasta HTA i insuficien renal dac leziunea este bilateral RVU primar se bazeaz pe urmtoarele dou principii: 1 RVU reprezint o problem mecanic a JPU, care se poate ameliora n ti mp i 2 refluxul steril i de joas pre-siune este inofensiv pentru rinichi.
Tratamentul medical al RVU: Smellie a stabilit, pentru prima oar n , c RVU poate fi tratat eficace medical, ateptnd rezolvarea spontan a refluxului. El a propus tratamentul continuu cu doze mici de antibiotice, urocultur o dat la 3 luni, igien perineal i prevenirea constipaiei.

Astfel procednd, el a demonstrat c rinichii rmn protejai de pielonefrit i scleroatrofie pn ce refluxul se rezolv spontan sau se decide tratamentul chirurgical.
Deoarece refluxul de grad I i II n majoritatea cazurilor se rezolv spontan, iar cel de gradul V se trateaz de la nceput prin nefroureterectomie, controverse majore se ridic numai n jurul tratamentului refluxului de grad III i IV. Tratamentul chirurgical al RVU. Rezultate bune au fost raportate ulterior prin tehnici pure extravezicale Lich-Gregoir sau transvezicale Glenn-Cohen-Anderson.
Ureterocelul Ureterocelul este definit ca dilatarea ureterului terminal intramural. Ureterocelul dezvoltat pe un singur ureter se trateaz nuanat n funcie de starea funcional a rinichiului supraiacent. Dac rinichiul este nefuncional, tratamentul indicat este nefrectomia total simpl i ureterectomia subtotal, ureterocelul fiind aspirat prin ureter nainte de ligaturarea lui.

Dac rinichiul este funcional, tratamentul indicat este incizia transversal endoscopic a ureterocelului incizie de mm n partea inferioar a ureterocelului sau perforaia transureteral a ureterocelului perforaii n partea inferioar a ureterocelului cu electrod de 3 Ch.
Extrofia vezicii urinare Extrofia vezicii urinare reprezint un defect ventral complet al sinusului urogenital, al peretelui abdominal anterior subombilical i al simfizei pubiene. Complexul lezional presupune, n afara elementelor din definiie i epispadiasul complet, corespunztor unui penis mic, turtit i incurbat dorsal. Peretele posterior vezical, sprijinit pe septul urorectal, ine loc de perete abdominal anterior subombilical.
La fetie exist o plac uretral foarte scurt, pot persista doi muguri ai clitorisului, iar cele dou labii mici sunt distanate ntre ele. Vestibulul vaginal i peretele anterior vaginal sunt mai scurte.

Tratamentul extrofiei vezicale este un tratament complex, care implic participarea unei echipe multidisciplinare alctuite din urologi, ortoped specializat n patologie pediatric, asistente, asistente sociale, medic psihiatru, care s participe la discuiile cu prinii copilului i mai trziu chiar cu copilul. Sunt importante primele ngrijiri la natere i imediat dup aceea, pentru a nu deteriora placa vezical, care constau n acoperirea ei cu pelicule sterile de material plastic i lavaj cu ser fiziologic la schimbarea lor.
Tratamentul propriu-zis ntr-o anomalie congenital nu poate fi dect cel de corecie chirurgical, iar cnd aceasta necesit multiple restaurri se pune problema serierii interveniilor operatorii. Rmas necorectat, curbura penian produce la copil dificulti la miciune – miciune n poziie eznd – iar la adult tulburri ale funciei sexuale, ambele situaii provocnd serioase probleme psihologice pacientului. Defectul major, care de altfel definete afeciunea, este poziia anormal, ectopic, a meatului uretral.

Acesta poate fi situat pe faa ventral a glandului, imediat sub foseta navicular, sau departe, n perineu, proximal de inseria scrotului.
Intre aceste dou extreme se gsesc deschideri n diferite poziii, care n general respect rafeul median penoscrotal. Formele de hipospadias unanim acceptate sunt: glandular, balanic, penian distal, penian mijlociu, penian proximal, penoscrotal, scrotal i perineal. Aceste forme sunt grupate n trei categorii anatomice i de severitate: anterior, mijlociu i posterior, cu unele diferene ntre autori. Meatul hipospad are o pronunat tendin la stenoz, fiind uneori greu de vizualizat la nou-nscut, deoarece prepuul este aderent de gland dorsal i lateral, iar foseta navicular este considerat meat normal. Dac este surprins o miciune se poate observa c jetul urinar este filiform, nsoit de efortul micional evident al copilului i pornete dintr-un orificiu punctiform situat ventral.

Relativ frecvent, distal de meat se gsete un mic orificiu care se continu cu un sinus terminat orb dup civa milimetri, situat dorsal de uretr, sinusul lui Guerin, care poate crea unele confuzii, la ncercarea de identificare a meatului, dar acesta nu comunic niciodat cu uretra i nu are consecine clinice Curbura penian ventral este componenta care aduce gravitate suplimentar n hipospadias. Ea este mai frecvent i mai evident n formele proximale, dar poate nsoi oricare dintre forme.
Examenul clinic al nou-nscutului efectuat de medicul neonatolog va evidenia modificrile anatomice caracteristice: – inversarea” dimensiunilor penisului fa de situaia normal, acesta fiind mai subire la baz dect nivelul glandului – penisul este aplicat flectat pe scrot i nu se menine ridicat pe abdomen, deoarece revine, ca un resort, n poziia iniial – prepuul dezvoltat excesiv are aspect de glug”, care acoper doar dorsal glandul; Funcia urinar nu este n general afectat, deoarece chiar n cazurile n care meatul uretral este stenozat, iar jetul urinar filiform, actul micional se poate face datorit elasticitii esuturilor.

La bolnavii neoperai care se prezint la primul consult la vrsta adolescenei se constat fie o dezvoltare insuficient a penisului, combinat cu o curbur rigid care aparent micoreaz i mai mult organul, fie dezvoltare bun, dar cu o curbur provocatoare de dureri la erecie.
La adult, la problemele anatomice care devin din ce n ce mai inestetice se adaug cele sexuale i de procreare: erecii dureroase i dificulti de penetrare cauzate de curbur, ejaculare dificil sau ineficient extravaginal , n formele proximale, generatoare de serioase dificulti de adaptare care conduc la tulburri comportamentale ca: izolare, introversiune, misoginism, celibat, devieri sexuale, care vor afecta nu doar viaa intim, ci i cea social a pacientului. Scopul tratamentului n hipospadias este refacerea aspectului normal anatomic, estetic i funcional al penisului prin corectarea tuturor defectelor congenitale locale. Momentul operator optim recomandat actual este n intervalul de vrst de luni, cu posibil prelungire pn la 18 luni, n situaii particulare.

Este perioada n care se recomand operarea copiilor care au pierdut, din diferite motive, intervenia n perioada optim dintre luni i a celor care necesit reintervenii. Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sintetizate n: – ndreptarea penisului corectarea curburii, deflectarea – uretroplastia reconstrucia segmentului absent al uretrei – meatoplastia plastia meatului i plasarea lui la vrful glandului – glanduloplastia refacerea unui gland conic, simetric i nchis ventral – plastia prepuului refacerea circular a prepuului cu gland decalotabil Exist mai multe grade de fimoz, de la fimoza foarte strns, n care decalotarea glandului se face att de puin nct permite doar urinarea, pn la cea care este vizibil i suprtoare doar n caz de erecie.
Apariia fimozei dobndite este de cele mai multe ori urmarea lipsei de igien local, a acumulrii de smegm sau balanitelor repetate. Fimoza poate nsoi numeroase afeciuni, ca sifilisul, tumori de gland, diabet etc. Fimoza congenital a copilului este considerat fiziologic. La muli nou-nscui prepuul este strns, neretractil i aderent de glandul penian.

Prepuul continu s rmn aderent pn n momentul n care keratinizarea progresiv a straturilor epiteliale dintre gland i inelul prepuial va disloca prepuul de gland. La acest proces contribuie i acumularea de smeg sub prepu care va ajuta la separarea celor dou straturi. Pe de alt parte, ereciile intermitente vor face ca prepuul s devin complet retractil.
Aa cum am artat mai sus, fimoza congenital nu trebuie tratat, ci doar asigurat igiena local corespunztoare. Prepuul normal se va decalota progresiv, fr a se fora. Circumcizia este considerat intervenia chirurgical de elecie n marea majoritate a fimozelor i parafimozelor i, conform multor studii, practicat precoce, reprezint o metod care determin o inciden mai sczut a infeciilor urinare, a bolilor cu transmitere sexual, precum i a cancerului penian.

Criptorhidia Criptorhidia reprezint cea mai frecvent problem genital a copilului, n care testiculul poate fi localizat astfel : – intraabdominal deasupra sau la nivelul inelului inghinal intern – intracanalicular n canalul inghinal, ntre inelul intern i cel extern – extracanalicular – suprapubian exact deasupra inelului inghinal extern, deasupra nivelului simfizei pubiene sau infrapubian n spaiul retroscrotal, sub simfiza pubian – ectopic migrarea inghinal a testiculului este normal, dar la ieirea prin orificiul inghinal extern testiculul este direcionat greit, n afara traiectului normal de coborre.
Cea mai frecvent localizare este superficial, ntre aponevroza muchiului oblic extern i esutul subcutanat. Testiculele se formeaz n viaa intrauterin la nivelul regiunii lombare n cavitatea abdominal fetal, de unde vor migra pn la nivelul scrotului. Coborrea din retroperitoneu se realizeaz ncepnd cu sptmna i este necesar pentru realizarea spermatogenezei. Se recomand ca palparea s nceap de la nivelul inelului inghinal profund, n jos, de-a lungul canalului inghinal, pn la scrotul distal.
Se va aprecia consistena i mrimea gonadei.

Testiculul ectopic prsete imediat scrotul n momentul n care este eliberat, iar testicul retractil staioneaz o perioad variabil de la coborrea n scrot, pentru ca, la primul stimul care declaneaz reflexul cremasterian, s i reia poziia iniial. Dac nu este gsit n regiunea inghino-scrotal, testiculul trebuie cutat ntr-o poziie ectopic, la nivelul regiunilor femural, perineal, pubian. Dac i n acest caz nu se evideniaz, ne aflm n faa unui testicul nepalpabil i sunt necesare investigaii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului corect.
Se va cuta i prezena unei eventuale hernii inghinale, n special indirecte, cu care testiculul necobort este adesea asociat. Foarte important este i examinarea hemiscrotului i a testiculului contralateral. Aceasta poate evidenia i absena acestui testicul, situaie n care este posibil existena unui criptorhidism bilateral sau a unei situaii de intersexualitate, ceea ce face obligatorie investigarea endocrinologic, imagistic i genetic.

Importana acestora n diagnosticul criptorhidismului este mic datorit frecventelor rezultate fals-pozitive sau falsnegative, precum i faptului c, n caz de criptorhidie, explorarea chirurgical este oricum necesar : – ecografia: poate localiza testiculul la nivelul canalului inghinal, dar cu mare dificultate unul aflat n poziie abdominal – computer-tomografia: localizarea este mai bun cnd testiculul are mai mult de 1 cm, diagnosticul fiind problematic n cazul unui testicul atrofic.
La nivelul testiculului necobort, numrul celulelor germinale i numrul spermatogoniilor este sczut, scade numrul celulelor Leydig i Sertoli, aceste modificri fiind direct proporionale cu poziia testiculului modificri mult mai accentuate la testiculul situat mai sus. Testiculul poate s coboare spontan pn la vrsta de 1 an n general n primele luni. Dac aceast coborre nu se realizeaz, se impune intervenie terapeutic precoce.

In caz contrar, complicaiile posibile ale criptorhidiei sunt: a sterilitatea b degenerescena maligna, de de ori mai frecventa la testiculul Obiectivele tratamentului medical hormonal sau chirurgical sunt: prezervarea fertilitii, prezervarea funciei hormonale, plasarea testiculului ntr-o poziie care s permit diagnosticul precoce al unei eventuale maligniti, prevenirea torsiunii testiculare, corecia unei posibile hernii inghinale asociate, prevenirea traumelor psihice Dup vrsta de luni nu mai exist nici o ans de descindere spontan a testiculului criptorhic.
De aceea, din momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul precoce trebuie iniiat. Aceasta deoarece s-a dovedit c cele dou procese sunt sub dependen androgenic. Intervenia const n efectuarea orhidopexiei de preferat pn la vrsta de 1 an. La nceputul interveniei trebuie certificat diagnosticul, aceasta deoarece anestezia general suprim reflexul cremasterian i, dac testiculul este unul oscilant, acesta coboar singur la nivelul scrotului. Sub anestezie se poate face o apreciere mult mai corect a anatomiei locale.

Orhidectomia testiculului necobort nu se practic dect n cazul pacienilor dup perioada pubertar, dac testiculul contralateral este normal. Argumentul const n faptul c testiculul necobort nu mai are anse de a contribui la procesul de fertilizare de obicei este atrofiat , ns riscul malignizrii este cresc.
Circumcizia este Dup vrsta de luni nu mai exist nici o ans de descindere spontan a testiculului criptorhic. Boala polichistic renal autosomal dominant BPRAD este caracterizat de urmtoarele afirmaii cu o excepie: a. Este cea mai frecvent boal genetic renal; b. Chisturile hepatice comprim i distrug parenchimul hepatic; d. Rinichii sunt mrii de volum i pot cntri pn la g; e. Infeciile de tract urinar reprezint colonizarea cu microorganisme a aparatului urinar.
Clasificarea nosologic a infeciilor urinare, patogenia lor i elementele de terapie, respectiv prognostic, sunt determinate de relaia gazdagent patogen. Infeciile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infecii bacteriene.

Calea ascendent presupune ascensionarea microbilor de la nivelul meatului uretral n amonte, spre vezic i ulterior, spre arborele urinar superior.
Sursa cea mai important de microorganisme infectante o reprezint flora intestinal. Acest fapt determin ca igiena perineal deficitar i utilizarea spermicidelor de ctre unele paciente reduce capacitatea de aprare local , cateterizarea uretral, s reprezinte premise ale episoadelor infecioase. Ascensiunea retrograd este facilitat de elemente proprii agentului patogen: existena pililor adezivi, secreia de endotoxine de ctre Gramnegativi prin inhibarea peristalticii ureterale. Calea hematogen este mult mai rar ntlnit n practica urologic i presupune existena unui focar septic care trimite n circulaie emboli septici ce pot ajunge la nivel renal. Agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii sunt: Staphilococcus aureus, Candida albicans, Salmonella, Mycobacterium.
Calea limfatic de extensie a unei infecii urinare de la nivelul unui proces infecios de vecintate abces masiv retroperitoneal, infecie sever intestinal reprezint o modalitate rar implicat n patogenia infeciilor urinare.

Calea direct fistulele urodigestive, vezico-vaginale, uretro-vaginale, ureterocolice, vezico-sigmoidiene. Este ntlnit mai frecvent la femei, cu maximul de inciden ntre de ani. Agentul bacterian cel mai frecvent incriminat n apariia pielonefritei acute este o Enterobacteriaceae i anume E. Ali membri ai aceleiai clase implicai n pielonefrite sunt: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia i Citrobacter, iar dintre Grampozitivi: E. Leziunile parenchimatoase microabcese sunt difuze sau localizate. Echografia reprezint metoda de explorare imagistic cea mai utilizat, putnd obiectiva prezena unui obstacol, existena dilataiei aparatului colector, dezvoltarea unui abces intra sau perirenal.
Alte explorri cu ar fi computertomografia , urografia intravenoas, pot fi luate n calcul atunci cnd pacienii rmn febrili dup 72 de ore de tratament. Pacienii cu pielonefrite complicate i hemoculturi pozitive necesit 7 zile de terapie parenteral. Caracterul negativ al hemoculturilor diminueaz intervalul de terapie parenteral la 23 zile.

Ulterior administrrii parenterale, terapia oral este continuat 14 zile. Evoluia favorabil este urmat de ameliorarea parametrilor cliniciparaclinici dispariia febrei, a durerilor, a leucocitozei i negativarea uroculturii. Evolund nefavorabil, ctre forma cronic, pielonefrita este insoit de subfebriliti, persistena leucocituriei, apariia sau reapariia reteniei azotate.
Se impune reluarea antibioterapiei i meninerea ei sptmni. Tratamentul incorect sau incomplet favorizeaza cronicizarea. Modificrile imagistice care apar n pielonefrita cronic sunt: cicatrice renale localizate mai ales la nivelul polilor renali, cu dilatare caliceal subiacent; rinichi mici, cicatriceali, dac boala are afectare bilateral, i rinichi contralateral hipertrofiat, n suferina unilateral.
Pielonefrita cronic nu prezint simptomatologie clinic zgomotoas de multe ori, dar pacienii menioneaz n antecedente episoade frecvente de infecie urinar. Dac afeciunea este bilateral, apariia n timp a fenomenelor de insuficien renal cronic este regula.

Diagnosticul presupune retenie azotat, leucociturie, edeme i eventual hipertensiune arterial cu precdere diastolic , chiar cu urocultur negativ.
E necesar ca urologul s colaboreze cu nefrologul i microbiologul pentru stabilirea tratamentului adecvat. Msurile generale sunt aceleai ca n pielonefrita acut.

Urologie Clinica UMF Iasi

IMUNOLOGIA TUMORALĂ A CANCERULUI RENOURINAR
Adrian Hașegan Conf. Nicolae Grigore, Dr. Valentin Pîrvuț, Dr. Nicolae Grigore Șef lucrări dr. Adrian Hașegan, Dr. Valentin Pîrvuț Conf. Nicolae Grigore, Șef lucrări dr. Adrian Hașegan. Ionela Mihai Conf. Valentin Pîrvuț.

Urologie (Ioiart) Arad, 2002

CarteUrologie-practica-final2017.pdf

Biografie Dr. Burcea Dragomiroiu George Traian Alexandru. Cherciu Laura Ioana. Marius Cornitescu. Existenta unui efect al lunii nasterii month-of-birth effect asupra patologiei ulterioare cu substrat imun boli autoimune si boli infectioase reprezinta un subiect controversat in literatura si cu importante implicatii terapeutice. Plasmacytoid dendritic cells and Toll-like receptor Adenom prostata non-invaziv variante signalling promote efficient protection Adenom prostata non-invaziv variante mice against highly virulent influenza A virus.

PS Plasmacytoid dendritic cells and toll-like receptor 7 signaling enhance resistance of mice against highly virulent influenza A virus. Novel reporter mouse reveals constitutive and inflammatory expression of IFN-beta in vivo. Anghel, S. Saito, A.

Lasă un răspuns